[摘要] 目的 探讨不同剂量131I治疗伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢的疗效。 方法 将463例伴有高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢患者根据治疗时每克甲状腺组织所用剂量分为低剂量组（60～75 μCi/g）、中剂量组（80～95 μCi/g）和高剂量组（100～120 μCi/g）。观察三组患者治疗的临床疗效及晚发甲减的发生情况。 结果 三组患者治疗一年后，复查血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）及血清超敏促甲状腺素（TSH）均较治疗前有明显改善（P0.05）；三组患者治愈率、晚发甲减率及总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 131I治疗伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢，无论是何种剂量，有效率和晚发甲减率均较高，无显著区别。在保障治疗效果的同时应尽量减少每克甲状腺组织的131I的用量，既可以达到很好的治疗疗效，又可以减轻患者的经济负担和对周围的辐射。
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[关键词] 131I；高滴度TPOAb、TGAb；Graves甲亢；晚发甲减
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）32-0016-03
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of different doses of 131I in the treatment of Graves hyperthyroidism with high titer TPOAb and TGAb. Methods A total of 463 Graves hyperthyroidism patients with high titer TPOAb and TGAb were divided into low dose group （60～75 μCi/g）， medium dose group（80～95 μCi/g） and High dose group （100～120 μCi/g）， according to the dose per gram of thyroid tissue used during treatment. The clinical efficacy and the occurrence of late hypothyroidism between the three groups were observed. Results The serum free triiodothyronine（FT3）， serum free thyroxine（FT4） and serum hypersensitive thyrotropin（TSH） after one year of treatment in the three groups were significantly improved compared with that before treatment（P0.05）. There were no significant differences in the cure rate， late hypothyroidism rate and total effective rate between the three groups（P>0.05）. Conclusion The effective rate and late hypothyroidism rate of 131I in the treatment with high titer TPOAb， TGAb Graves hyperthyroidism are high， no matter what kind of dose， and there are no significant difference. In the protection of treatment at the same time， the amount of 131I per gram of thyroid tissue should be reduced to the greatest extent， which can not only achieve good therapeutic effect， but also can rduce the economic burden of patients and the surrounding radiation.
[Key words] 131I； High titer TPOAb， TGAb； Graves hyperthyroidism； Late hypothyroidism
甲?钕俟δ芸航?症（简称甲亢）是一种自身免疫性疾病，是患者体内的抗甲状腺激素受体抗体（TRAb）刺激甲状腺细胞上的TSH受体，引起甲状腺激素生成和释放增多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征[1]。甲状腺的自身抗体有甲状腺微粒体抗体（thyroid microsomal antibody，TMA）、促甲状腺受体抗体（thyroid hormone receptor antibodies，TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）等。Graves病是甲亢最常见的原因[2]。临床上可见到典型的甲亢表现和实验室检查结果，具有高代谢症候群，即有心悸、消瘦、多食、多汗等症状，也可有突眼和胫前黏液性水肿，甲状腺不同程度肿大。131I治疗是目前治疗Graves甲亢最简捷、最有效的一种治疗方法，但同时也存在甲状腺功能减退症等并发症的发生风险，其发生机制尚未完全明确，可能与TGAb 和TPOAb水平有一定的关系[3]。本文中追踪的患者，均采用化学发光法测定其甲状腺激素水平及自身抗体，其中TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL，TRAb均阳性。使用不同剂量131I治疗伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢，治愈率和晚发甲减的发生率均高，现报道如下。 1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月～2016年4月在我科接受131I治疗、TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL、TRAb阳性的甲亢患者463例，均符合Graves病的诊断标准[4]，具有较高的131I摄取率。根据给予患者每克甲状腺组织剂量分为低剂量组（n=142）、中剂量组（n=129）和高剂量组（n=192）。其中低剂量组女98 例，男 44例，年龄19～68岁，平均（35.65±5.4）岁；中剂量组女81 例，男48例，年龄16～58 岁，平均（33.73±3.2）岁；高剂量组女139例，男53例，年龄19～67岁，平均（38.14±4.9）岁。三组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2测定方法
三组患者的血清FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb均采用罗氏电化学发光免疫分析仪（Cobas 601）及其配套试剂测定。
1.3治疗方法[5]
三组患者治疗前均停用影响甲状腺摄取131I的食物和药物至少1～2周。治疗前常规检查患者的甲状腺彩超、甲状腺核素扫描、心电图、肝功、肾功、血常规及摄碘率测定，并用计算活度法计算出131I治疗的使用剂量。低剂量组患者给予甲状腺组织60～75 μCi/g剂量的131I一次性口服，中剂量组患者给予甲状腺组织80～95 μCi/g剂量的131I口服，高剂量组给予甲状腺组织100～120 μCi/g剂量的131I一次性口服。治疗1年后对患者进行症状随访及血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）及血清超敏促甲状腺素（TSH）测定。
1.4疗效评价[6]
三组患者治疗至少1年后，根据其临床症状及血清学检测FT3、FT4、TSH水平分为四组：痊愈（甲亢的症状和体征消失，血清FT3、FT4恢复正常），甲减（血清FT3、FT4均明显减低，（或）伴TSH升高），好转（甲亢症状减轻，血清FT3、FT4降低，但未降至正常），无效（患者的症状和体征无明显改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低）。总有效率=（痊愈+甲减+好转）例数/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0软件对各项资料进行统计分析，计量资料以四分位间距法表示，两两比较采用秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis分析，计数资料以[n（%）]表示，两两比较采用χ2检验，P0.05），三组患者治疗后的FT3、FT4、TSH比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2三组患者临床疗效比较
三组不同剂量患者131I治疗后，低剂量组治疗有效率??88.03%，其中发生甲减59例（41.55%）；中剂量组治疗有效率为86.82%，发生甲减63例（48.83%）；高剂量组治疗有效率为90.62%，发生甲减97例（50.51%）。三组患者治愈率、甲减率及总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（Graves）是临床较为常见的一种慢性内分泌系统疾病，近年来，随着人们生活方式、工作节奏等的变化，Graves发病率呈现逐年升高的趋势[7]。Graves甲亢常伴有TGAb 和TPOAb 阳性，其发生机制可能系自身免疫炎症破坏滤泡细胞使甲状腺激素释放增多或TSAb对甲状腺滤泡细胞的兴奋所致。除浸润的淋巴细胞对甲状腺滤泡细胞产生杀伤作用外，自身抗体通过抗体依赖性细胞毒作用破坏甲状腺组织。目前，131I成为治疗Graves病的主要治疗手段，它具有费用低、简便、安全、疗效好和并发症低的特点。131I治疗Graves甲亢引发甲减，其5年内发生率20%～40%。本研究中，131I治疗后甲减发生率为47%，与临床相关报道[8]较为接近。除浸润的淋巴细胞对甲状腺滤泡细胞产生杀伤作用外，自身抗体通过抗体依赖性细胞毒作用破坏甲状腺组织[9，10]。本文分析了不同剂量131I治疗伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢的疗效，旨在分析不同剂量131I治疗后患者甲亢治愈的比例，从而为减少甲减的发生提供参考依据。甲状腺过氧化物酶（TPO）和甲状腺球蛋白（TG）均是由甲状腺合成和分泌，在正常生理状态时外周血的含量较低，而当发生病理变化时，滤泡细胞结构出现不同损伤，TPO和TG不断向外周血液中渗漏，此时外周血液中的TPO 和TG会刺激机体免疫系统产生相关抗体，即TPOAb、TGAb，从而造成TGAb 和TPOAb水平升高。近几年，随着越来越多研究者对Graves甲亢患者预后的研究，认为TGAb 和TPOAb对其预后有明显影响，可作为Graves甲亢治疗效果的监测及预后评估的重要预测指标[11]。陈松等[12]的研究显示，TPOAb预测131I治疗Graves甲亢预后敏感度及特异性分别为60.7%和90.6%。
本研究根据TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL的Graves甲亢患者131I治疗时每克甲状腺组织所用的剂量分为3组。其中随访期间低剂量组治疗有效率为88.03%，其中发生甲减59例（41.55%）；中剂量组治疗有效率为86.82%，发生甲减63例（48.83%）；高剂量组治疗有效率为90.62%，发生甲减97例（50.51%）。研究结果表明，131I治疗前有高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，不管哪种剂量，它们的治愈率和甲减发生率均较高，即TGAb 和TPOAb高水平者，131I治疗效果越好，甲减发生率也越高。与韩云峰等[13]的研究结果大致相同。Graves甲亢患者血清TGAb 和TPOAb高滴度表达导致治愈率和甲减发生率都高。本研究将三组患者的痊愈率、有效率、无效率及甲减率应用SPASS13.0软件进行χ2检验，结果提示131I治疗伴高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，治疗前血清TGAb 和TPOAb阳性与甲减发生有密切关联，与临床相关研究[14]结果基本一致。131I治疗服用剂量也是早期甲减发生的重要危险因素，与国外研究结果[15]较为接近。表明131I治疗所用的剂量越大，早期甲减发生率越高。因此，在临床治疗Graves甲亢时 要做好TGAb 和TPOAb的检测，对于高滴度TGAb 和TPOAb患者，治疗时要权衡其利弊，治疗后要定期复查，以便早期发现甲减，及时对症处理。在给予患者治疗剂量方面，剂量越大，早期甲减的发生率就越高，患者经济负担也越重，对其周围的辐射也越大。因此，对于131I治疗高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，在保障治疗效果的同时可以尽量减少每克甲状腺组织的131I的用量。 综上所述，Graves甲亢患者治疗前高滴度的TGAb 和TPOAb水平是影响治疗疗效和引起甲减的重要因素。在保障131I治疗效果的前提下，应尽量减少每克甲状腺组织的131I的用量，既可以达到很好的治疗疗效，又可以减轻患者的经济负担和对周围的辐射。
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（收稿日期：2017-09-11）
发表于 2018-8-16 19:48:23