2018心脏康复拓宽心血管病干预新途径

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　　近年来，我国心脏康复事业在胡大一教授等专家学者的带领下蓬勃发展，统计数据显示，我国心脏康复中心数量从2012年的 6家，现已增加到500多家。2017年10月13日，在第二十八届长城国际心脏病学会议上，两项关于心脏预防康复的最新调研报告正式发布。长春中医药大学附属医院孟晓萍教授在接受记者采访时介绍了有关调研结果。她指出，中国心脏康复进入到了一个新的历史机遇期，心脏康复正在得到了越来越多的医院和医生的支持；但我国心脏康复工作发展极不均衡，公众认识水平亟待提高，要通过管理创新和机制创新，走出一条具有中国特色的心脏预防康复之路。
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　　我国心脏预防康复工作极不均衡
　　据记者了解，《中国医院心脏预防康复治疗现状调查报告》由“医院心脏预防康复工作现状调查”和“心脏预防康复中心建设调查”两部分组成。
　　调查第一阶段为全国医院心脏预防康复工作现状调查，共纳入991家医院（870家三级医院、107家二级医院、14家社区医院）。调查结果显示，虽然目前中国开展心脏康复医院的比例近5年有大幅增加，但从人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康复以及Ⅰ期+Ⅱ期康复二级医院占比最多，分别为26.42%和11.32%；Ⅱ期康复三级医院占比最多，为17.57%。这表明我国心脏预防康复工作发展极不平衡。同时，心脏康复也存在地域差异，经济发达地区开展心脏康复密度更大，三级医院开展心脏康复比例高于二级医院和社区医院。2012年至2016年，7大区中开展心脏预防康复的新增医院数量以华东地区最多，且增长迅速，而华南、西北、西南地区新增数量相对较少。
　　《报告》分析认为，造成我国心脏康复开展不平衡的主要障碍是医保政策不完善，53%的患者因为缺乏医疗保险支持而无法进行心脏康复治疗；心脏康复专业人员、场地、器械的缺乏也是一个重要因素，49.1%的医院因此无法开展心脏康复治疗。
　　第二阶段为我国心脏预防康复中心建设调查，共有128家医院参加。结果显示，2010年至2016年，我国心脏康复发展迅猛，尤以2015年至2016年最为突出。患者参加心脏康复的时间以出院2周内居多，多数由心脏科医师负责，且以运动康复为主。调查结果提示，我国心脏康复工作还存在缺乏专业人员、临床实践标准规范缺失等方面的问题。
　　对此孟晓萍教授认为，认识不足也是我国心脏康复开展的重要阻碍，患者只重视药物处方，不重视运动、心理、戒烟和营养处方，但令人欣喜的是，心脏康复五大处方的综合治疗给患者带来了很大的益处，得到了同行的认可，在临床中，越来越多的医生开始关注心脏康复。孟晓萍教授建议，应不断加强心脏预防康复临床专科建设，建立心脏预防康复标准化体系，让心脏康复走进更多的医院和患者。
　　公众认识水平亟待提高
　　为了解目前心脏康复在我国社会各界的认知程度及参与现状，加强公众对心脏康复的认知，为我国心脏康复流行病学及相关医学研究提供证据，2017年5月，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心脏康复联盟等联合发起了公益性的《中国心脏康复认知调研》，分别包括针对公众和医生展开的心脏康复认知度调研。
　　这项调研以不同年龄、职业背景的28 227位公众为研究对象，主要就其对心脏康复及涉及五大处方的认知现状开展调查。结果显示，虽然近年来社会公众对心脏康复已有一定了解，但也仅有17.7%的公众认知度较好，超过80%的公众不熟知心脏康复，并且公众期望能够获得更多的专业康复治疗及专业的心脏康复指导；而医院等级、医保情况和医院是否设有专业康复中心，是现阶段影响心脏康复参与度的主要因素，其中42.8%的公众愿意在三级医院完成心脏康复。
　　在胡大一教授的带领下，中国心脏康复事业近年欣欣向荣，运动、营养、心理、戒烟、药物等心脏康复五大处方的治疗，极大地促进了患者躯体、心理、社会、职业和情感恢复到健康状态。同时，心脏康复近年来也受到越来越多的医生的关注，共有4090位医生参与了医生调研，样本分布涉及全国各省、市不同级别的医院和医生。尽管部分医生听说过心脏康复，但在工作中却很少接触，然而多数医生认为支架和搭桥术后患者行心脏康复获益最明显，且57.8%的医生认为心脏康复应终身维持。
　　调研结果显示，58%的医生认可传统医学在心脏康复中具有优势，认可中医、中药在心脏康复中的疗效和意义。近80%的医生支持心脏康复与传统医学几千年来“治未病”“整体观”“标本兼治”的思想一脉相承。?t生倾向于借助微信等网络平台关注心脏康复，了解更多的国内外文献研究，并期待有关高水平的循证医学证据的发现。
　　为双心疾病治疗提供有力证据
　　据孟晓萍教授介绍，冠心病和心理疾病在临床上相互伴发，临床发现心血管病患者伴发精神心理障碍的比率较高，多以焦虑、抑郁为主，冠心病患者中焦虑抑郁的检出率高达55%，而针对患者心理状况的治疗率不到10%。抗抑郁药物和认知行为治疗是治疗抑郁焦虑的常见方法，虽然抗抑郁药物和认知行为治疗可改善冠心病患者的抑郁症状，但并不能改善心血管预后。中国传统医学认为，抑郁焦虑和冠心病的主要共病机制为血瘀症，活血化瘀的中药不仅可以改善心肌缺血，还可以调节抑郁焦虑症状，提示传统中药有可能在急性冠脉综合征合并抑郁焦虑的治疗中发挥重要作用。
　　孟晓萍教授还介绍道，冠心丹渗滴丸组方源自《施今墨-对药临床经验集》中治疗冠心病的经典药对：丹参，三七，并在此基础上加入了具有“理气解郁”功效的降香油，具有活血化瘀之功效，临床上常用于气滞血瘀所引起的胸闷、憋气、心悸气短等症。
　　基础研究表明，其有效成分一方面可抑制血小板聚集，减慢心率，控制血压，降低胆固醇和三酰甘油，有助于改善心血管疾病症状；另一方面其脂溶性有效成分丹参酮类化合物及水溶性有效成分丹酚酸等，具有良好的改善单胺递质、神经保护及内分泌调控等作用；有效成分黄酮类化合物与苯二氮■类受体特异性结合，具有抗抑郁和焦虑作用；三七皂苷类有效成分可以调控神经递质，抑制中枢的过度兴奋。这些研究初步明确了冠心丹参滴丸参与调节自主神经，改善微循环，缓解焦虑和抑郁的证据，为冠心丹参滴丸用于治疗“双心”疾病奠定了良好的药效基础。在临床研究方面，中国中医科学院西苑医院一项纳入120例的临床试验，从中医角度证实冠心丹参滴丸可有效改善微循环调节，改善血瘀证。   　　孟晓萍教授说，目前有关冠心丹参滴丸的临床观察或回顾性研究多集中于评价其在改善冠心病的临床症状，缓解心绞痛，改善心电图及血液流变学指标等方面，还没有大样本的研究来评价其对“双心”疾病患者的生活质量、焦虑抑郁症状及其预后的疗效。为此，我国已启动两项多中心研究，研究成果将为中医药治疗双心疾病提供更有力的循证医学依据。
　　“冠心丹参滴丸对冠心病合并焦虑抑郁患者生活质量和心血管?A后影响（ADECORD-RCT）研究”是一个前瞻性、随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究。此研究以冠心病PCI术后合并抑郁焦虑的患者为研究对象，探讨冠心丹参滴丸是否可以改善冠心病PCI术后患者的生活质量、焦虑抑郁症状及心血管病预后。本研究以12周PHQ-9、GAD-7和西雅图心绞痛量评分改善为主要疗效指标，共拟纳入200例患者。如果证明有效，这将是目前世界上首个证实中药在冠心病合并抑郁焦虑患者中的治疗价值的规范研究。
　　“冠心丹参滴丸治疗冠心病伴焦虑或抑郁状态患者的有效性和安全性评价（ADECORD-RWS）研究”，也是一项多中心、非干预注册研究。研究拟采用真实世界研究的方法，获得更大的样本量和更多样化的患者人群，旨在从总体评估冠心丹参方治疗冠心病伴焦虑或抑郁状态患者的有效性和安全性。该项目将依托互联网平台，在全国的100家医院开展并拟纳入10 000例患者参与。ADECODE-RWS研究将是目前世界上首个采用真实性研究评价中药在冠心病合并抑郁焦虑患者中的治疗价值的大型临床试验。
　　人文关怀给患者带来福音
　　1995年，胡大一教授在国内首次提出了双心医学的概念。双心医学关注的是心脏疾病与心理疾患的关联，包括人的情绪与心血管系统之间的深层联系，体现了人文关怀和医学关怀的结合，在实际工作中，双心医学为医护工作者带来了职业幸福感、价值感和成就感。
　　2015年12月，长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心成立“支架人生俱乐部”，目前加入俱乐部的患者达三百余人。支架人生俱乐部是专门为冠心病、支架术后等心脏病患者搭建的活动平台，为患者提供全面、全程、专业化的疾病管理服务，是院外五大处方后续治疗的“4S店”。支架俱乐部为患者提供了个体化健康教育，不仅提高了患者对心脏康复的依从性和趣味性，也为医生随访工作提供了方便。
　　孟晓萍教授说，支架人生俱乐部就是双心医学的的最好体现。在这里有关爱、帮助、安慰和同情，有融洽的医患关系，有医生和患者的互动，有对患者的尊重。医生在支架人生俱乐部里就可与患者长时间交流，帮助患者摆脱病魔困扰，让他们的生活更精彩。在支架人生俱乐部，患者与患者之间也可以交流，他们互相鼓励，互相帮助，坚定战胜疾病的勇气。心脏康复中心还建立了患者微信群，患者出院后可以在群里及时反馈病情，如出现不适感，医生将给予及时答复；有些外地患者出院后因交通不便等原因不能及时复查的，患者只要把在当地医院的检查结果如血脂、血糖、心脏彩超等发到微信群里，心脏康复中心的医生就可以根据检查结果给予患者用药指导。这些措施既方便了患者，也增进了患者对医生的信任和情感。支架人生俱乐部唤起患者的生活勇气，帮助患者走出带病生存的误区。两年来，心脏康复中心共举办了四次大型医患同台演出的“心康之夜”晚会，每次演出都是医生与患者情感的进一步升华，促进了医患关系更加和谐融洽。
　　孟晓萍教授认为，如果医疗实践只停留在生物医学模式下的冰冷医学服务，仅仅关注临床治疗，忽视了患者人文层面的精神与心理渴求，那就是医疗的失败。医学不仅是技术的产物，还是情感的产物；情感要用语言表达，所以语言就是双心治疗的最好方式。人文关怀对医护人员的职业生涯至关重要，支架人生俱乐部的双心治疗很好地诠释了人文关怀如何回归临床实践问题，是未来医学发展的必然趋势。医学不是万能的，再好的医生，也不能治愈所有的疾病。医学最大的价值不是治愈患者，而是更多地帮助和安慰患者。帮助和安慰就是双心医学的核心，就是医生责任的真切体现，支架人生俱乐部是医疗实践与人文关怀的完美结合。
　　孟晓萍教授还介绍说，长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心于2015年9月正式成立，是目前吉林省唯一的、规模最大的心脏康复中心，是具有中西医结合特点的集心血管疾病预防、治疗和康复于一体的先进的新型医疗服务机构。
　　孟晓萍教授说，冠心病心梗或心脏支架手术后，患者不仅身体上有变化，心理上也有很大的压力，这些压力严重影响了患者的生活质量。但在现实医疗工作中，尤其是对那些伴有心理疾病的心脏病患者，往往需要长时间的沟通，而医生确实没有太多的时间与患者交流。如何给予患者真正有益的帮助，除了支架人生俱乐部外，心脏康复中心还成立了“心房纤颤俱乐部”，帮助心房纤颤患者更好地使用抗凝药物，患者可以在俱乐部微信群随时向医生咨询，医生也会及时予以答复，减少了患者用药期间的顾虑。心脏康复中心会根据患者出现的负性反应和各种疑虑，如支架会否脱落？支架患者能活动吗？支架后是否需要终身服药等问题，以“双心课堂”的形式给予解答；同时，还以“科普讲堂”的形式把一些专业知识用简单的语言和图画，通俗易懂地给患者讲解，使他们知道怎样做好疾病的自我管理，做自己的“医生”，实现了人文关怀服务和医疗专业服务的完美结合。
　　成立两年多来，除了医疗工作外，心脏康复中心的医护人员还利用业余时间下基层，到社区、机关、学校等场所开展了多场公益讲课与义诊活动。在每年的世界无烟日、世界心脏日、中国房颤日举办相关主题的公益讲课与义诊活动，宣传心脏康复知识与理念，并强调戒烟的必要性。通过在吉林省举办“首届极限戒烟28天挑战赛”成功为28人戒烟。
　　为不断提高心脏康复治疗水平，实现为“心血管疾病患者带来有质量的新生活”这一目标，心脏康复中心组建了一支以博士硕士为主体的优秀医疗团队及一支经验丰富的护理和技师团队，同时还引进了具有世界先进水平的无创动脉粥样硬化检测系统、运动心肺评估系统等设备。中心还建有大型的运动治疗室、动脉粥样硬化检查室、心肺运动评估、戒烟心理治疗室等，此外还填补了吉林省中西医结合心血管疾病诊断、治疗、康复的空白，拓宽了心血管疾病现代干预的新途径。目前，药物、心理、营养、运动及戒烟五大处方在中心的日常工作中全部落地。冠心病、心梗支架术后、搭桥术后及心力衰竭患者通过心脏康复重拾信心，再次回到工作岗位及家庭、社会生活，真正做到了回归家庭、回归社会。高血压、高脂血症，动脉粥样硬化的患者，在药物治疗的基础上，结合其内脏脂肪评估给予其饮食处方、运动处方，能够降低患者血压、血脂水平，减小降压、降脂药物用量，减少过度医疗，真正达到人性化治疗。通过以上措施的实施，心脏康复真正给患者带来了福音。
　　专家简介
　　孟晓萍，女，教授、主任医师、硕士生导师。现任长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心主任，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会主任委员，中国康复学会心血管专业委员会副主任委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主任委员，吉林省慢病防控学术联盟主任委员，吉林省中西医结合学会动脉粥样硬化专业委员会主任委员等职；是长春市第十四届、第十五届人大代表。