[摘要] 目的 提高慢性阻塞性肺疾病合并局限性气胸的诊断能力，降低误诊率。方法 对该院2013年7月―2016年12月慢性阻塞性肺疾病合并局限性气胸患者的临床资料进行回顾性总结及误诊原因的分析。结果 14例误诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作，3例为肺栓塞，2例为心源性哮喘，1例心绞痛，2例为肺源性心脏病急性发作，1例为肺性脑病，误诊时间长度从2 h～5 d。结论 当慢性阻塞性肺疾病患者病情变化时，仔细的体格检查是非常重要的，胸部CT检查可减少误诊。
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[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；局限性气胸；误诊
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（a）-0081-04
[Abstract] Objective To improve the diagnosis ability of chronic obstructive pulmonary diseases and localized pneumothorax and reduce the misdiagnosis rate. Methods The clinical data of patients with chronic obstructive pulmonary diseases and localized pneumothorax admitted and treated in our hospital from July 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed and the misdiagnosis causes were analyzed. Results 14 cases were misdiagnosed with acute onset of chronic obstructive pulmonary diseases， 3 cases were with pulmonary embolism， 2 cases were with cardiac asthma， 1 case was with angina， 2 cases were with acute onset of pulmonary heart disease， 1 case was with pulmonary encephalopathy， and the misdiagnosis time was from 2 h～5 d. Conclusion The careful physical examination is very important when the disease conditions of patients with chronic obstructive pulmonary diseases change， and the chest CT examination can reduce the misdiagnosis.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary diseases； Localized pneumothorax； Misdiagnosis
自?l性气胸是慢性阻塞性肺疾病最常见的并发症之一，往往起病急，病情发展快，可在短时间内因严重的低氧血症、肺功能衰竭的急剧恶化以及诱发心功能衰竭、休克等危及生命，是呼吸内科常见的危急重症之一，通常诊断上并不困难，普通的胸片检查即可明确。但部分慢阻肺患者，由于肺部长期的慢性炎症，导致了局部胸膜粘连，发生气胸时气体不能扩散到整个胸腔，而仅在某一局部形成局限性气胸，当气胸局限于肺的前、后部位或与心影、纵隔影重叠时，肺的外缘由于胸膜粘连无法向肺门收缩，常规胸部正位片上没有气胸压缩线、心影及纵膈移位等征象，此时患者仅主要表现为原先慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状的加重，掩盖了气胸的症状和体征，导致了临床误诊、漏诊。现对该院2013年7月―2016年12月间误诊、漏诊的23例慢阻肺合并局限性气胸患者进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
方便选取该院共收治慢阻肺合并自发性气胸患者97例，其中有23例因初诊胸片阴性而忽视局限性气胸的存在导致误诊。23例中，男性15例，女性8例，年龄53～87岁，平均年龄69岁。所有患者均有明确的慢阻肺病史，既往有气胸病史者5例。该次发病至该院就诊时间为2 h～5 d，其中有17例患者已在当地乡镇医院住院治疗2～5 d，均已按照慢阻肺急性加重、慢性肺源性心脏病失代偿期、心源性哮喘等治疗无效，且呼吸困难有逐日加重趋势。入院前所有患者均在当地医院或该院急诊行常规胸部正位片检查无明显的气胸征象。
1.2 诊断标准
所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》的诊断标准[1]。
1.3 临床表现
所有患者呼吸困难均较平时加重，轻度加重尚可正常活动者6例，明显加重有活动及体位受限者17例，伴有咳嗽加重、痰量增多者17例，伴有发热、咳黄脓痰者7例，伴有一过性胸痛者5例，伴有全身水肿者6例，伴有烦躁、乱语者3例，伴有心前区疼痛者1例。表现为突发加重者19例，缓慢加重者4例。咳嗽后诱发者2例，用力排便后诱发者1例，打喷嚏后引发者1例，锻炼时诱发者2例，日常家务诱发者3例，劳动时诱发者6例，无明显诱因者8例。查体所有患者均有气促、严重紫绀，但均未见有明显的气管移位、单侧呼吸音减低、单侧胸廓隆起等体征。
1.4 误诊情况
误诊为慢阻肺急性加重14例，误诊为肺栓塞3例，误诊为心源性哮喘2例，误诊为心绞痛1例，误诊为慢性肺源性心脏病失代偿期2例，误诊为肺性脑病1例。 1.5 确诊情况
入院后3～24 h均行胸部CT检查，全部确诊为慢阻肺合并局限性气胸，其中1例并发急性冠脉综合征。左侧气胸者14例，右侧气胸9例，肺压缩在10%以内5例，肺压缩在10%～20%之间12例，肺压缩在20%～30%之间3例，肺压缩在30%～50%之间3例。闭合型气胸4例，张力型气胸13例，交通型气胸6例。
2 结果
患者入院后立即按照慢阻肺急性加重、心源性哮喘、慢性肺源性心脏病失代偿期等规范化治疗，包括持续低流量吸氧、加强抗感染、解痉平喘、纠正水电酸碱失衡以及强心、利尿、扩血管等处理，在胸部CT检查确诊合并局限性气胸后，1例给予保守治疗好转，3例给予胸穿抽气治疗好转，18例给予胸腔闭式引流治疗好转（其中2例在胸穿抽气无效后改用），1例外科手术治疗好转。1周内好转者5例，2周内好转者11例，3周内好转者4例，4周内好转者1例，8周内好转者1例，自行带管回家后10周内好转者1例。
3 讨论
慢阻肺患者随着病情的反复发作，终末支气管远端弹性减弱，使肺泡充气、过度膨胀同时破坏气道壁，肺顺应性下降，当空气进入肺泡后不易排出，肺泡内压力升高导致破裂，融合形成更大囊腔，在屏气、咳嗽等外力突然增高时肺大疱破裂形成气胸[2]。而患者本身肺功能较差，此时胸膜腔内压力突然升高，肺被压缩，纵隔移位，肺通气功能和换气功能障碍均进一步加重，常导致严重的低氧血症、呼吸循环衰竭、肺性脑病等而危及生命。
慢阻肺合并自发性气胸通常诊断上并不困难，普通胸片即可明确，但有部分患者，由于呼吸道长期的慢性炎症反复发作波及胸膜，已经形成了胸膜粘连，阻碍了气体扩散于整个胸膜腔而局限于某一部位，也就是局限性气胸，当气体局限于肺的前、后部位或与心影、纵隔影重叠时，若仅摄后前位胸片或阅片不仔细，容易漏诊[3]、误诊。关于合并气胸的误诊率，临床报道各不相同，该组研究中该院误诊率为23.71%，与赵碧双等[4]报道的20%误诊率相近，但也有个别误诊率较高的，如黄浩[5]报道的误诊率达54.84%。临床上误诊率虽有差异，但均提示了慢阻肺合并气胸时误诊的普遍性，究其原因，除与临床医师过于迷信胸片检查结果以及基层医院的诊疗条件受限外，更与以下因素有关：①慢阻肺患者合并气胸时，主要表现为呼吸困难、胸闷、气促、紫绀、大汗等，这些症状均无特异性，极易误诊为慢阻肺的急性加重或哮喘的急性发作；②部分患者病情严重，进展极快，以烦躁、乱语、昏迷或休克为首发症状时易误诊为肺性脑病、心脑血管病变等；③慢阻肺常伴有严重的肺气肿、肺大泡、胸膜粘连以及在排痰不畅时，可无明显的气管移位、单侧呼吸音减低、单侧胸廓隆起等典型的气胸体征；④局限性气胸肺压缩范围较小时，呼吸音减低仅在局部出现，且常被响亮的干湿性??音、哮鸣音掩盖，查体极难发现；⑤严重的低氧血症、呼吸衰竭、肺源性心脏病均可导致心肌酶谱活性明显增高以及心电图的异常，可误诊为急性心肌梗死、心功能衰竭等；⑥患者合并高血压、冠心病等疾病时，左侧气胸引起的胸痛则易误诊为心绞痛、心肌梗死；⑦出现端坐呼吸、心率加快、血压升高、紫绀、躁动不安、两肺满布哮鸣音时，易误诊为心源性哮喘；⑧胸痛、呼吸困难、持续不能缓解的低氧血症易误诊为肺栓塞；⑨气胸为张力性，胸膜腔压力极高，可迅速出现呼吸循环障碍，血压下降，表现为休克的症状，易误诊为感染性休克；⑩老年患者痛觉敏感性下降.且很快被呼吸困难症状掩盖，易造成慢阻肺急性加重的假象； 慢阻肺并发症多，常合并肺部感染、水电酸碱失衡、心肺功能衰竭、肺性脑病等，从而误认为病情加重与并发症有关，忽视了气胸的存在。
慢阻肺合并局限性气胸因其临床症状不具特异性，极易误诊，危害极大，因此及时的诊断至关重要。当患者呼吸困难等症状明显加重而治疗效果不佳，查?w气胸体征不明显，常规胸片未见典型的气胸表现时，如存在以下情况应高度警惕局限性气胸的可能：①在咳嗽、排便、打喷嚏时出现胸闷、呼吸困难的；②既往发作以咳嗽、咳痰为主，而该次以呼吸困难为主，尤其是有气胸病史的；③起病初有一过性胸痛，痰量无明显增多的的；④突发起病，出现胸闷、呼吸困难、大汗、紫绀等，病情进展迅速，甚至出现昏迷、休克，无明显的呼吸道感染或用急性心脑血管疾病无法解释的；⑤肺大泡患者突然出现呼吸困难、严重紫绀的；⑥肺部干湿性??音及哮鸣音较少，而呼吸音较低，尤其是双侧呼吸音不对称的；⑦诊断为慢阻肺急性加重或重症支气管哮喘，给予吸氧、抗感染及较大剂量的糖皮质激素、气管扩张剂等治疗，呼吸困难不能缓解、呼吸衰竭和紫绀持续加重的；⑧诊断为心源性哮喘、肺源性心脏病失代偿期，给予吸氧、强心、利尿、扩血管及糖皮质激素等应用，呼吸困难不能缓解的；⑨使用机械通气治疗后病情反而加重，排除人机拮抗的；⑩呼吸困难且受体位影响特别明显的[6]。 病情好转后再次突发呼吸困难加重不能以二重感染、肺不张、心功能衰竭等解释的。胸部CT的横断位扫描没有解剖结构重叠的优点，不受纵膈、心脏等器官影响，可有效地发现少量气胸、局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别，并对下一步治疗方案的选择，尤其是胸腔闭式引流置管部位的选择有着决定性的意义，可以说是诊断局限性气胸的金标准，故临床上一旦考虑局限性气胸存在时，应立即安排检查即可明确诊断[7]。局限性气胸在后前位胸片检查时易漏诊，侧位胸片可协助诊断，X线透视下转动体位也可发现[8]，但检出率明显低于胸部CT检查，且无法准确评估气胸的范围，故主张仅用于因病情危重无法平卧或无法搬动的患者。此外如果情况紧急，如患者已出现呼吸微弱、血氧饱和度快速下降等而临床上又高度怀疑为张力性气胸时，可在严格的监护下给予诊断性胸腔穿刺以明确诊断并缓解症状。
慢阻肺患者多数伴有严重的肺功能减退以及多合并有其他慢性基础疾病，有时即使仅有少量气胸，可导致严重的呼吸困难、胸闷，甚至端坐呼吸[9]，肺功能急剧恶化。此外，局限性气胸由于存在胸膜粘连的牵拉作用，使胸膜破口增大，致使交通性、张力性气胸发生率升高[10]，本组研究中，张力性与交通性气胸共占比82.6%，与康军英等[11]研究的占比80%相符，故一旦确诊，应果断行胸腔闭式引流，使肺尽快复张，可达到持续降低胸膜腔压力、缓解临床症状的目的[12]。气胸的治疗方法通常有内科保守、胸腔穿刺、胸腔闭式引流及外科手术（包括胸腔镜）。慢阻肺患者由于肺功能较差，呼吸困难程度与气胸面积无正相关性，即使肺压缩仅5%亦可导致严重的呼吸衰竭，故治疗方案的选择只能根据患者临床症状尤其是呼吸困难的程度决定，与气胸量的大小无必然的关系。内科保守治疗只适用于呼吸困难较轻，且经过吸氧、抗感染、解痉平喘等处理后，临床症状已有减轻的气胸量极少的患者。胸腔穿刺适用于呼吸困难虽有加重，但经过相关治疗后已趋于稳定，气胸量稍多的患者，其缺点：①一次抽气不宜过多，否则容易因胸腔内压力快速下降而引发肺水肿[13]。②是只能暂时缓解症状，达不到持续减压的目的，难以保证效果，故治疗中必须加强生命体征、血氧饱和度和胸部影像学的监测，如有病情加重，随时调整治疗方案，该组5例给予胸穿抽气的患者中只有3例好转，2例无效，提示了疗效的不可靠。慢阻肺合并局限性气胸多是交通性、张力性[10]，故胸腔闭式引流是目前最为常用的首选治疗方法，其最大的优点是能够连续引流，达到持续降低胸膜腔内压力的作用，效果可靠，从而可以迅速而持久地减轻呼吸困难，改善呼吸衰竭。此外，在已予置管引流的前提下，气胸不再是机械通气的禁忌证，只要病情需要，随时可予呼吸机治疗。胸腔闭式引流操作简单，尤其是病情危重需抢救治疗时，无需进入手术室，在病床边即可施行，从而为抢救患者赢得宝贵的时间。传统的胸腔闭式引流常用的是大口径管，其优势在于引流口径大、引流速度快，堵塞率和脱管率低，但因为需要钝性分离肌肉组织，易引起疼痛、出血、切口感染、皮下气肿等并发症。近年来，微创闭式引流术在临床中的应用越来越多，如魏树全等[14]研究使用10 Fr引流导管治疗22例气胸，黄刚等[15]研究使用中心静脉导管治疗80例气胸均取得了较好的效果。魏树全等的研究还表明，微创引流与传统大口径导管引流方法的疗效相当，并发症少，操作简便，患者耐受性较高，因此，微创引流可以作为自发性气胸治疗的一线选择[14]，该组研究中采取胸腔闭式引流治疗的18例患者中有17例好转，有效率达94.44%，与徐虹等[16]研究相比的91.67%有效率吻合，但愈合时间较长，应与患者中多为外院转入的重症患者体质差愈合慢有关。胸腔闭式引流并不能降低气胸的复发率，对于复发性气胸及持久不愈的患者，在肺功能允许的情况下应给予外科手术治疗。由于传统的手术方式对肺功能要求高、创伤大，目前多见胸腔镜手术治疗的报道。宋琦等[17]研究表明，电视胸腔镜手术（VATS）治疗慢阻肺合并气胸效果满意，可促进患者恢复、缩短住院时间，而术中机械摩擦壁层胸、滑石粉化学粘连法等方法可明显减少气胸的复发率。由于缺少大样本、多中心、随机对照研究，以及开展胸腔镜治疗需要一定的专业设备，目前在基层尚未普及，但前景看好。 综上所述，局限性气胸是慢阻肺的一种常见而严重的并发症，由于其临床症状不典型，误诊率较高，而一旦误诊，预后极差，甚至会导致死亡。在接诊有慢阻肺病史的呼吸困难患者时，临床医师必须有高度的鉴别诊断意识，进行认真仔细的体格检查，动态观察气管有无偏移以及双肺呼吸音的比较等，尤其对于已经合并胸膜粘连、肺大泡的患者，一旦呼吸困难加重等症状难以控制，不能迷信于普通胸片的检查结果，必须高度警惕合并局限性气胸的可能，及早完善胸部CT检查，或行诊断性胸腔穿刺，一旦确诊，及时给予胸腔闭式引流术治疗。只有做到尽早诊断，及时治疗，才可取得较好的治疗效果。
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（收稿日期：2017-08-10）
发表于 2018-8-16 17:33:08