2018联合治疗老年性肺炎合并慢性肺气肿的临床分析

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　　[摘要]目的：分析?合治疗老年性肺炎合并慢性肺气肿疗效，总结经验。方法：2015年2月～2017年5月，医院共收治老年性肺炎合并慢性肺气肿患者44例，治疗方法包括抗感染治疗、病因治疗与合并症治疗、对症治疗、抗炎治疗、免疫治疗、营养支持和与机械通气治疗、抗血栓形成治疗、使用血管活性药物治疗、康复治疗等。结果：转入ICU、重症化患者3例，并发低氧血症11例、营养不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹泻1例、皮肤感染1例、高血糖1例、牙龈出血1例，住院时间（11.4±2.6）日，机械通气时间（14.4±2.5）h，吸氧时间（43.2±10.6）h。出院后6个月内再住院11例。结论：老年性肺炎合并慢性肺气肿需重视辅助治疗，加强出院后的管理。
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　　[关键词]老年人；肺炎；肺气肿；临床治疗
　　肺炎、肺气肿均为老年人常见病，慢性肺气肿容易反复发作，患者并发呼吸道感染风险明显更高，合并肺炎并不少见。对于肺气肿合并肺炎的治疗，尚无明确的标准，总结经验非常必要。2015年2月～2017年5月，医院共收治老年性肺炎合并慢性肺气肿患者44例，现报道如下。
　　1资料及方法
　　1.1一般资料
　　本组44例患者，其中男24例、女20例，年龄60～87岁，平均（75.5±6.2）岁。肺气肿病程9个月～11年，平均（2.6±1.5）年。
　　1.2方法
　　1.2.1抗感染治疗
　　采集痰液、血液送检，进行病原学分析。同时经验性应用抗生素治疗，36例为社区获得性肺炎，考虑为支原体感染，其余8例患者均在呼吸内科病获得性感染，4例为机械通气相关肺炎，4例为卧床相关性肺炎。给予碳青霉烯类抗生素、第二代头孢菌素、青霉素、阿奇霉素药物治疗，早期静脉输注，间断输注，后期改为口服治疗。72h后根据疗效进行调整，34例进行病原学、耐药性分析后，换药治疗，其中10例选择美罗培南、替考拉宁等高级别耐药性较低的抗生素，24例降低级别用药，根据小抑菌浓度等指标，制定给药方案，10例患者维持用药。多重耐药者使用三种及以上抗生素。16例患者进行血药浓度分析，将血药浓度维持在安全、有效范围内。
　　1.2.2病因治疗与合并症治疗
　　积极治疗合并症，3例患者合并糖尿病、4例合并类风湿性关节炎、2例合并冠心病、18例合并高血压，均针对病因治疗。早期泵入胰岛素2例，其余患者都口服短效胰岛素或降糖药物控制血糖，给予B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等药物，如美托洛尔控制血压，待血压平稳后，改为口服。11例患者合并水电解质紊乱，严格控制出入了量，纠正水电解质与酸碱失衡。
　　1.2.3对症治疗
　　给予化痰镇咳治疗，早期氧驱动雾化吸入普米克令舒、噻托溴铵治疗，早晚各1次，直至症状缓解。7例患者联合氨茶碱，以减轻支气管痉挛。
　　1.2.4抗炎治疗
　　6例患者静脉应用血必净注射液，1日1次，持续3-7日。
　　1.2.5免疫治疗
　　1例患者使用胸腺肽a1，8例患者联合丙种球蛋白，其中2例患者出现无反应情况重复注射1次，1次，0.5g/kg。
　　1.2.6支持治疗
　　11例患者出现腹胀，早期静脉营养支持，其余患者全程都采用肠内营养支持，24例患者经导管（鼻饲）进食，其余经口进食。鼻饲者采用泵入法，30～50ml/h，温度25～30℃，营养液采用能全力或瑞能，不足部分静脉营养支持，输液泵入，氮量0.2g（0.19-0.21?kg-1?d-1）配置，胰岛素1U：8 g葡萄糖比例，40%左右为脂肪乳剂提供。4例患者联合谷氨酰胺粉剂、8例患者联合三联活菌制剂进行免疫微生态营养支持。所有患者都采用无创机械通气者，半卧位，垫高30-45°，面罩或鼻导管吸氧，ST模式，备用支持频率12次/min，呼吸比1.5～2.5：1，所有患者入院时均意识清醒，呼气压力设置为3～4cmH2O，吸气压力为6～8cmH2O，根据耐受、血气分析调整呼吸机参数。
　　1.2.7其他
　　4例患者联合肝素治疗，普通肝素1例50～200 IU/（kg-d）静脉泵入，3例低分子肝素，30～100 AXalU/（kg-d），皮下注射，通过调整肝素用量使APTT达1.5～2.0倍正常高限。5例患者小剂量应用多巴胺，每次2～5ug?kg-1?min-1，持续静脉滴注，1日1次，持续2-3日。同时在患者生命体征稳定后，开展康复训练，坚持循序渐进的原则，从早期的呼吸训练，到随后下床的步行、肌力训练。
　　1.3观察指标
　　患者预后指标，包括转ICU率、重症率，严重并发症发生情况，住院康复进程等。出院后再入院情况。
　　2结果
　　44例患者，其中转入ICU、重症化患者3例，并发急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭。住院期间，并发症低氧血症11例、营养不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹泻1例、皮肤感染1例、高血糖1例、牙龈出血1例。住院时间（11.4±2.6）日，机械通气时间（14.4±2.5）h，吸氧时间（43.2±10.6）h。出院后6个月内再住院11例，均以呼吸道感染、肺气肿急性发作入院。
　　3讨论
　　从本次研究来看，老年性肺炎合并慢性肺气肿有以下特点：①重症化、并发症发生风险较高；②出院复发风险较高。治疗需要重视以下几点：（1）规范化常规抗感染、对症、机械通气管理，加强排痰治疗，提高机械通气的质量，严格落实集束化管理，缩短通气时间，减少呼吸机不协调情况，对症治疗，需要规范用药，慎用氨茶碱等不良反应发生率风险较高的患者，抗感染治疗需要重视提高抗生素的合理应用水平，提高初次用药的敏感性，降低耐药风险；（2）重视营养支持、免疫、抗炎、康复等综合治疗，从而降低并发症发生发生风险，胃肠道免疫营养支持有助于改善肠道微生态状态，预防菌群入学，降低脓毒血症发生风险，提高机体免疫力，抗炎治疗、抗血栓治疗降低级联反应发生风险，改善纤溶系统以及凝血系统功能，预防血栓形成、微循环障碍，改善器官功能；（3）重视出院后康复管理，改善肺功能，提高出院后用药质量管理水平，预防复发，控制呼吸道炎症。
　　4小结
　　老年性肺炎合并慢性肺气肿需重视辅助治疗，加强出院后的管理。