2018“骨松”之痛

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　　调查显示，全球约有2亿多人正在遭受骨质疏松症症的困扰。
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　　疼痛是骨质疏松症患者就诊的最主要原因，也是限制患者功能活动的重要因素。近年来，骨质疏松症相关的慢性疼痛患者在逐年增加，成为临床工作中不容忽视的问题之一。研究显示，在以骨痛到医院看病的患者中，42.7%的患者骨量低于正常，存在骨质疏松症。
　　骨质疏松症患者为何会出现疼痛？其有何特点？如何早期判断以便及时诊治？……让我们一起来了解。
　　老年人身体出现疼痛，似乎很常见，其家人甚至是老年人自己，如果不是疼痛难忍，可能不会认为是疾病造成的。其实，这很可能是隐形杀手――骨质疏松症造成的。
　　在人的一生中，骨骼强度会经历不同阶段，青少年时期骨量逐渐增加，到30岁前达到高峰，以后逐渐下降，每年大约流失1%，女性于绝经后骨量流失明显加快，在绝经后的5年内骨质丢失最快，约为骨峰值的1/3，男性在70岁以后骨量丢失最快。骨量流失达到一定程度就会出现骨质疏松。
　　骨量：单位体积内，骨组织（钙、磷等骨矿物质和骨胶原、蛋白质、无机盐等骨基质）含量，骨量代表骨骼健康的情况。
　　骨质疏松症是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病。而疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状。
　　疼痛可出现在不同阶段
　　骨质疏松症患者为何容易出现疼痛？
　　骨质疏松症的发生与激素调控（主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D）、营养状态（钙、磷、蛋白质和脂肪等）、物理因素（运动、日光）、免疫功能和遗传等因素的变化密切相?P。
　　疼痛不一定在骨质疏松症的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其疼痛的主要原因可归纳为：
　　1.在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；
　　2.机械外力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；
　　3.骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松症患者活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；
　　4.严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；
　　5.脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。
　　在骨痛患者中男性低于女性，可能原因为：
　　1.男性疼痛忍受力较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。
　　2.男性本来患骨质疏松症的比例较女性低。   
　　骨质疏松症因发病隐蔽，曾被认为是“无形”的疾病，其实它还是有迹可寻的，比如常见的驼背、身高变矮等，除此之外，还有疼痛。骨质疏松症患者的疼痛还是很有特点的。
　　◎疼痛部位多为腰背部。
　　腰背部疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状。在我国，由骨质疏松症引起的腰背痛占患病率的67%。脊柱是全身重力的支柱，它本身的活动为背伸、前屈和旋转，在日常生活中多是伸屈活动。因此，腰背部伸屈活动的肌肉很容易疲劳，尤以背部伸肌更容易疲劳。正常人能很快自行调节，休息时肌肉完全得到放松，血流量与代谢恢复正常，很快能从疲劳中恢复过来。但骨质疏松症患者则不同，脊柱的承重能力逐渐下降，使静止休息下的背部肌肉仍在收缩活动，持续处于紧张状态，容易出现腰背部疼痛。
　　◎全身性疼痛，无固定压痛点，表现多为钝
　　疼痛部位多为腰背部痛。
　　◎临床多有骨质疏松症患者自诉骨头冷痛，骨头里面有风等表现。
　　◎久坐、久站疼痛加重，变换体位或者稍微活动，血液循环有所改善后，疼痛稍有缓解。
　　◎通常日间较轻，夜晚较重。
　　◎有力量刺激时，疼痛容易出现或者加剧，比如咳嗽、弯腰运动、便秘用力、端拿物品等。临床常见骨质疏松症患者咳嗽、打喷嚏后，胸腰背部可能疼痛好几天；也常见冬季老年人端水盆浴足后，长久感腰背痛。
　　◎大部分为局限性腰背疼痛；有些患者为腰背痛伴四肢放射性痛；极少部分患者不仅腰背痛，而且伴有四肢麻木和屈伸腰背时，出现肋间神经痛和无力感。
　　如果发现身体有了这些疼痛特点，就应该前往医院找专科医师就诊。
　　与其他疼痛有区别
　　骨质疏松症疼痛多见于腰背疼，其诊断应与以下疾病所致疼痛相鉴别。
　　骨肿瘤
　　骨转移部位局部疼痛及压痛是首发症。常表现为持续性钝痛、静息痛（休息痛）和夜间痛加重现象。转移性骨肿瘤的 X 线片所见有溶骨性、成骨性和混合性3种。前者最多见。
　　若有多处骨痛，特别是脊柱、骨盆、头颅和肩胛骨、胸骨等骨部位疼痛并伴有贫血者，应考虑多发性骨髓瘤的可能。最具诊断价值的方法是骨髓穿刺。
　　骨关节炎
　　骨关节炎主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，多见于中老年人，女性多于男性。主要表现有：受累关节的疼痛、肿胀、晨僵（一般不超过半小时））、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能性障碍或畸形。最常见的表现为关节局部的疼痛和压痛。X线检查可能显示关节正常或有轻微增生。
　　骨软化症
　　骨质疏松症是由于骨基质、骨矿物质都减少，而且是等比减少，骨吸收大于骨形成所致 ，也就是骨成分或骨量的丢失；而骨软化症只是骨矿物质减少。骨软化症多为自发性疼痛，压痛出现较早，且较为广泛，以腰痛和下肢痛为主。骨软化症早期骨骼X线常不易和骨质疏松症区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。
　　强直性脊柱炎   　　强直性脊柱炎多始发于青少年，男性多见，起病缓慢，病变多始发于骶髂关节，逐渐累及腰、胸、颈椎，除腰痛外可伴有胸背、颈部僵硬痛及下肢关节肿痛；骨质疏松症引起的疼痛多见于腰背疼，局部无红肿。
　　治疗目标不是单纯止痛
　　骨质疏松症疼痛是多种因素综合作用所致，单纯止痛往往不能达到治疗目的。治疗骨质疏松症疼痛的方法应具备以下特点： 1.能缓解疼痛；2.能治疗骨质疏松；3.能预防骨折发生。具体治疗措施的选择应根据病情程度选择联合用药或综合治疗。
　　镇痛治疗
　　制定治疗方案前应首先详细了解患者骨质疏松症风险因素，及其对骨质疏松症的认识，有无进行基础治疗等。对于重度疼痛的患者尽早采取多模式联合镇痛，以达到最好的镇痛效果，最小的不良反应。
　　通过有效快速镇痛能帮助患者建立治病信心，还有助于建立良好的医患信任度，增加患者对后续骨质疏松症治疗、防止骨折的依从性。推荐镇痛药、抗骨质疏松症治疗、必要的神经阻滞治疗与低频脉冲电磁场联合应用，可在最快3～4天缓解疼痛达60%以上。
　　药物治疗
　　骨吸收抑制剂 其作用主要是通过调节骨细胞的功能，抑制骨吸收，再建立平衡的骨代谢，防止骨的加速丢失，从而保持骨量。包括：1.雌激素替代疗法（HRT）；2.雌激素受体拮抗剂；3.降钙素（CT）；4.双磷酸盐。
　　降钙素具有强有力的抗溶骨作用和显著的镇痛作用，能迅速减轻骨质疏松症引起的骨疼痛，显著减少骨折的发生率。常用制剂有鲑鱼降钙素。但单独应用可引起低血钙及继发性甲状旁腺功能亢进，加重骨质丢失。因此，降钙素联合钙剂治疗已成为目前公认的标准方法。
　　双磷酸盐的止痛起效相对较慢，常在服药1 周或更长时间后起效。静脉应用双磷酸盐能够很快达到平稳的血药浓度，明显改善疼痛的症状，初期就能够达到镇痛效果，快速提高生活质量，缓解症状。但口服双磷酸盐镇痛作用则起效缓慢。
　　雌激素治疗适用于绝经后的妇女，雌激素调节肾上腺皮质的机能对骨骼的作用和增强维生素D的作用，因而可以减少骨质的损失并增强肠管的钙吸收能力。常用乙烯雌酚0.5～1.0毫克/天，使用后一周可出现疗效，一个月后疗效最明显，停药一个月后仍可保持其疗效。因此，应用性激素治疗时可以用一个月，停药一个月，再用一个月，然后停药，以免过分刺激乳房和子宫。
　　刺激骨形成药物 其作用主要是刺激成骨细胞繁殖，增加骨密度（BMD）；增加碱性磷酸酶活性，使骨形成增加；刺激矿化物质在基质中沉积，刺激骨形成。主要药物有：1.雄激素；2.维生素K；3.氟化物（如氟化钠）。
　　氟有刺激骨生长的作用，氟化物可以使新的骨基质沉积在纤细的骨小梁周围。氟化物亦可减少骨痛和发生病理性骨折的危险。一般每日50～75毫克，疗程可达1年。有医学专家认为氟化钠、钙和雌激素并用临床疗效好，但是氟化物过量可引起氟中毒如神经症状、腹痛、腹主动脉钙化和关节痛等，应予以注意。
　　锶盐 锶盐（如雷尼酸锶）可以保持骨更新的速度，在保持骨形成的同时减少骨吸收，改善骨骼的机械强度，但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构的晶体。锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物，目前被认为也是有效治疗骨质疏松症的药物之一。
　　手术治疗
　　经皮椎体成形术（PVP）已成为骨质疏松症性椎体压缩骨折的有效治疗手段，其目的是加固椎体、缓解疼痛和防止椎体进一步塌陷。其疼痛缓解率为80%～100%，且具有微创、操作简便、安全性高、疗效确切、并发症少等优点。但椎体压缩严重、椎体高度丢失2/3 者慎用。
　　物理治疗
　　常用有按摩、中药热敷、蜡袋疗法、红外线、泥疗、干扰电超声波、微波、脉冲电磁场等。已有的临床资料可表明脉冲电磁场治疗改善骨痛的效果肯定，在治疗10 次左右疼痛便明显缓解，持续治疗亦可增加骨密度。低频脉冲电磁场骨质疏松症治疗仪在骨质疏松症疼痛的治疗中也发挥了很好的辅助作用，同时对于围绝经期综合征、老年性退行性颈腰椎病和骨关节炎的都有一定的治疗作用。
　　保持合适体重很重要
　　骨质疏松症疼痛的根本原因在于骨量减少、骨的微观结构改变及所导致的骨折。因此根治疼痛必须增加骨量，改善骨的微观结构，并防止进一步的骨质丢失，预防骨折的发生。
　　骨质疏松症防的预防任何时候开始都不算早，任何时候开始都不为迟，青少年时期提高骨量峰值，成年以后减少骨量流失。
　　保持合适的体重
　　注重饮食的营养平衡，充分摄取钙和维生素等营养物质，避免吸烟、酗酒和饮过量咖啡及含咖啡因的饮料等生活方式对骨质疏松症的预防至关重要。
　　当体重减少，即体重指数过低，PTH（甲状旁腺激素）和骨代谢指标就会增高，进而促使骨密度减少，但可通过补充营养和补钙而抑制骨密度的降低。因此，为了?S持骨量，首先要改善营养不良，如充分摄取蛋白质、钙、钾、镁、维生素类（维生素C、D、K），最重要的一点是保持合适的体重。
　　体重是否适宜常用体质指数（BMI）进行判断，BMI=体重（千克）÷身高（米）的平方。我国居民的体质指数的正常范围在18.5～23.9。
　　运动训练
　　临床实践证明通过相应的运动训练能够提高骨量。
　　运动训练预防骨质疏松的策略如下：
　　如果身体一般状况良好，首选每天早晨慢跑30分钟。
　　50～60岁的中老年，一次散步的时间在30分钟之内，一日早晚2次，以每次8000步左右为标准，且每周要安排有2日左右的休息。
　　鼓励老年人进行有氧的运动，如散步、缓慢长跑、游泳、骑自行车、做体操等。最为简单易行的运动为步行，运动到稍稍出汗是安全的。高龄老年人，推荐散步等日常活动和轻微的体育活动，对提高肌肉和关节的柔韧性，防止跌倒方面也是有利无害的。
　　在心肺功能和四肢关节功能无异常的情况下，老年人在室内从事各种娱乐性的体育活动，与伙伴们协同进行，既能共同愉快地坚持各种活动，又能提高对周围环境的适应性。
　　对慢性腰背疼痛的患者来说，应开展以对脊椎体不增加负重和前屈负荷的伸展运动为中心的体操活动才是安全的。
　　通过上述的做法，可预防骨量的减少，又能增加肌肉力量，使肌肉的协调运动良好，进而起到改善动作的机械性、灵敏性的作用，改善平衡功能。
　　重视钙剂和维生素 D 的补充
　　中国营养学会的推荐成人钙供给量不低于800毫克/天，孕妇钙摄入量1000毫克/天，妊娠末期及哺乳期1200毫克/天。维生素 D 摄入量成人为200国际单位/天，绝经后妇女和老年人400 ～800国际单位/天。
　　需要注意的是，过去通常只发生在中老年人身上的骨质疏松症近年来正在年轻化，这和年轻人的不良生活方式有关。例如经常喝咖啡、抽烟、喝酒、喝碳酸饮料等都是骨质疏松症的诱发因素。同时，年轻女性还普遍存在容易引起骨质疏松症的两大不良生活习惯：缺乏运动与缺乏日晒。年轻时的这些不良习惯会给骨质健康埋下很大的隐患，直接导致不少女性到了中年或绝经后出现骨质疏松症。因此，骨质疏松症的预防要尽早开始。
　　>>扩展阅读
　　根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）
　　这种疼痛分级法是将疼痛测量尺与口述评分法相结合而成。分为5级：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛。
　　◎轻度指患者疼痛完全不影响睡眠；
　　◎中度痛指疼痛影响睡眠，但仍可自然入睡；
　　◎重度痛指疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用药物或其他手段辅助睡眠；
　　◎剧痛指痛不欲生、生不如死的感觉。