2018痛风用药知多少

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　　痛风是古老的疾病，过去多是帝王将相患此病，故称之为“富贵病”。但近年来，由于生活水平提高，高嘌呤、高蛋白饮食大量摄入，普通人患痛风的日益增多，所以有人将痛风列为“现代文明病”之一。得了痛风，除了饮食控制，往往需要在医生的指导下，服用一些药物以控制病情，其中必不可少的就是止痛镇痛和降尿酸的药物。那么，如何选择药物？这些药物的使用又有哪些讲究？请看本期专家评药――
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　　痛风的发病过程分为截然不同的两个时期，一个是急性期，一个是间歇期。急性期有急性关节炎表现，在关节部位出现明显的红、肿、热、痛表现，通常症状剧烈，难以忍受。很多人在急性期通常病急乱投医，但凡是痛风药物拿来就吃，反而耽误了疾病的治疗，甚至会加重病情。间歇期是痛风病程中的无症状时期，可以持续数周至数月，虽然临床表现并不明显，但是潜在的病理变化仍然存在。
　　治疗痛风需要遵循标本兼治，急则治其标，缓则治其本的原则。所用的药物分为两大类：降尿酸药和消炎止痛药，下面分别进行介绍。
　　急则治其标：抗炎止痛药
　　首选：非甾体类抗炎药
　　代表药物：布洛芬、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、塞来昔布、依托考昔等。
　　疗程：5～7天。
　　优势：疗效较好；短时使用安全性高；急性痛风性关节炎可首选；可与秋水仙碱合用增强止痛效果。
　　劣势：胃肠道反应明显；有消化性溃疡病史、?I脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用，老年患者应慎用。
　　次选：秋水仙碱
　　疗程：2～3天。
　　优势：预防痛风发作的优势无可匹敌；发作24～36小时内服用疗效最好，超过这个时间段后疗效减弱。
　　劣势：有效剂量与中毒剂量相近，80%的患者在痛风症状完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血等风险；有肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制的患者不宜服用。
　　次选：糖皮质激素
　　代表药：醋酸泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松、曲安奈德注射液。
　　疗程：关节内注射单次为主；多关节发作选择口服，通常3～7天，也可延长到两周。
　　优势：可关节腔局部或全身给药；适合对秋水仙碱不耐受者，也可与秋水仙碱合用。
　　劣势：可导致血糖升高、血压升高、血脂异常、精神兴奋躁动，长期使用可造成骨质疏松、增加感染风险，激素滥用风险。
　　缓则治其本：降尿酸药
　　痛风根本的原因是血尿酸高，所以降尿酸药物是治疗痛风的基石，降尿酸无非通过抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的药物来发挥作用。
　　其中，常用的有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆以及逐渐淡出视线的丙磺舒。
　　抑制尿酸生成――别嘌醇
　　★特点
　　问世较早，平价亲民，但不良反应较多。
　　★适应症
　　可用于原发和继发的高尿酸血症、反复发作的痛风和慢性痛风、痛风结石、尿酸性肾结石和尿酸性肾病。
　　★剂量和效果
　　一般治疗剂量范围从50～600毫克/日，美国和欧洲推荐的治疗最大剂量分别为800毫克/日和900毫克/日，根据不同剂型，每日分1～3次口服给药；剂量个体化差异大，大部分患者可能需要达到300毫克/日的剂量才能够治疗达标；该药起效较快，一般会在2～4周的持续治疗后达到最大降尿酸效果。
　　★安全性
　　本药口服吸收率高约有70%的别嘌醇会经肝脏的代谢和转化，所以肝功能受损的患者需要减少剂量；大部分原型药物和代谢物会经肾脏排泄，在肾功能不全时则需调整剂量，但即便是肾功能比较差，仍可以低剂量有效治疗。约有3%～5%的患者会出现不良反应，最常见的不良反应是头痛头晕，大部分患者都可以耐受；也可能会出现恶心呕吐、腹痛腹泻、肝酶异常、脱发情况。
　　★综合评价
　　别嘌醇临床应用时间长达40余年，使用经验多，治疗适用范围广；虽然不良反应多，但临床研究充分，不良反应发生机制和应对措施相对明确，可以充分判断评估治疗风险；治疗费用低；治疗效果明显可靠；只要临床监护管理到位，仍然是大多数高尿酸血症患者的一线治疗药物。用药期间可能会因尿酸水平的波动和转移而出现痛风急性发作，通常痛风发作急性期不急于使用该药降尿酸治疗。
　　抑制尿酸生成――非布司他
　　★特点
　　威猛强效，价格不菲，不良反应较大。
　　★适应症
　　可用于高尿酸血症的长期治疗，也用于别嘌醇治疗效果不佳或不耐受时的替代治疗方案，不用于继发性高尿酸血症治疗。
　　★剂量和效果
　　剂量范围为20～120毫克/日，美国推荐的治疗剂量范围40～80毫克/日，欧洲则批准了更高剂量80～120毫克/日，一般都是每日1次口服。对于40毫克/日剂量，血尿酸水平仍未达标的患者，可以逐渐增加剂量到80毫克/日。作用强度较别嘌醇强，2周左右即可让血尿酸水平明显降低。
　　★安全性
　　该药吸收后经过肝脏代谢转化，所以严重肝功不全时要慎用；该药经过肠道和肾脏排泄，在轻到中度肾脏功能不全时不需要调整用量，但是严重肾功能不全时有积蓄的风险，此时要谨慎使用。
　　非布司他的不良反应涉及到全身多个系统，临床试验期间最常见的不良反应是肝功能异常、恶心、关节痛和皮疹的发生，这些情况比别嘌醇相对明显，大剂量时更为突出。
　　临床试验期间，由于血栓栓塞性心血管事件发生率高于别嘌醇，欧洲、加拿大和世卫组织也关注非布司他在心血管事件方面的风险，目前也一直在进行和别嘌醇在心血管安全性方面的研究。
　　非布司他上市后报道的不良反应类别，大多和别嘌醇类似，但是由于临床应用时间尚短，仍需要更多的研究证明其安全性，使用非布司他的患者需要密切关注肝功能，需要定期监测肝酶变化。   　　★综合评价
　　临床应用时间短，使用经验相对别嘌醇少，适用于原发性高尿酸血症的长期治疗。同样由于应用时间短，该药物的安全性评价仍有限，目前仍有待于时间的证明和考验，且没有证据表明它比别嘌醇更为安全，仍然需要充分考虑个体情况进行治疗监测；尤其是在肝功异常和心血管方面的风险，非布司他仍然需要重视并定期检测。非布司他的治疗费用较高，约为别嘌醇的4～10倍。非布司他治疗期间也会出现痛风急性发作，这类风险可能稍高于别嘌醇。
　　促尿酸排泄――苯溴马隆
　　★特点
　　起效速度较快，喜爱国人，可能伤肝。
　　★适应症
　　用于原发性和继发性高尿酸血症、痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。
　　★剂量和效果
　　剂量范围较大，为25～200毫克/日，一般成人开始剂量为每次口服50毫克，每日1次；在后续治疗中，成人患者每日剂量一般在50～100毫克，考虑到可能的肝毒性，剂量很少达到200毫克/日的最大日剂量。用药后一般1～3周血尿酸明显降低，具体治疗剂量需要根据血尿酸水平调整。
　　★安全性
　　该药物经肝脏代谢后产生促进尿酸排泄的作用，大部分通过肠道排泄，少部分经肾脏排泄。不良反应多为轻度，偶有恶心、腹泻、胃部不适的情况出现，也可能出现风团、斑疹瘙痒等皮肤过敏情况；罕见肝功能异常，但是由于上市后出现过严重肝毒性的报道，部分国家将该药撤市。
　　目前国内该药仍然广泛应用，但要求密切关注该药的肝脏风险问题。
　　另外，有泌尿系结石的患者服用有加重病情的可能，因此不推荐中重度肾脏功能损害和泌尿系结石患者使用。而尿酸性肾病不使用苯溴马隆。
　　使用该药治疗期间需要保持摄入足量水分，一般建议每日饮水量不得少于1.5～2升。
　　该药使用过程中也可能会导致痛风急性发作，但风险相?Φ停?如果治疗期间发作痛风，治疗剂量可以根据个体化病情考虑减量。
　　★综合评价
　　临床应用时间长，但是各国对该药的态度不一，部分国家因为该药的肝毒性撤市，美国FDA从未批准过该药上市。近年来的研究评估认为，该药的治疗价值可能被低估，而且我国人群对该药的治疗反应比较好，在低剂量治疗效果也很明显，在定期监测时安全性相对较好，因此国内应用广泛。
　　促尿酸排泄――丙磺舒
　　★特点
　　限制条件多，逐渐“隐身”。
　　★适应症
　　用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎和痛风石，但是限制条件颇多：使用该药需要肾小球滤过率每分钟大于50～60毫升（即>50～60ml/ min）；不能有泌尿系结石或相关病史；尿液酸碱度要求不能为酸性尿；不能使用水杨酸类药物。
　　★剂量和效果
　　丙磺舒的起始剂量0.25克，每日两次；一周后可增量至0.5克，每日两次；通常每4周增加1次剂量，一般日剂量不超过2克，给药次数需要增加到4次。
　　★安全性
　　本药口服吸收很完全，主要在肝内代谢，经过肾脏排泄。不良反应常见恶心呕吐、腹部不适；还可能诱发急性痛风发作，也有过敏反应、肾病综合征、肝细胞坏死、贫血等罕见不良反应。
　　★综合评价
　　由于在治疗效果上比苯溴马隆弱，使用条件苛刻，国内该药几乎很少临床应用。
　　海淘药
　　近年来，海外代购药品发展迅速，由于利润可观，越来越多的人加入人肉代购药品的行列。但不得不防的是，这些看似美好、私自代购而来的“海淘药”，多属于“未经批准生产、进口”的药品，按照我国法律，是销售假药。即便是很多人以为的治病良药，其效用也往往并非如此。以痛风治疗的海淘药为例，它们大多是名不副实，或风险巨大。
　　★泰国的“娜莎”
　　其成分是“非甾体抗炎药”大家族里的一个成员“吡罗昔康”。这个药作用比较强，但属于处方药，临床用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎和强直性脊柱炎。
　　由于其不良反应大、副作用多，一方面临床不作为首选，另一方面特别强调应由具有炎症或者退行性风湿性疾病治疗经验的医生开具处方。2009年药品监管部门就已经对该药进行了严格的处方限制。
　　★“泰国梅花VC片”
　　其主要成分是地塞米松，它确实能够长时间有效抑制痛风的炎症，缓解疼痛，甚至掩盖痛风症状，让患者迷惑觉得痛风被根治了。
　　但是，长期大量使用这类药物会引发内分泌系统问题，例如：影响糖代谢导致血糖升高；影响脂代谢导致血脂异常，脂肪堆积导致向心性肥胖；引发高血压；导致电解质紊乱出现低血钾，致使身体虚弱无力；影响骨代谢导致严重的骨质疏松；最严重的情况是，长期使用外源性糖皮质激素会导致肾上腺皮质功能不全和药源性库欣综合征。所以这类长效糖皮质激素药物并不推荐用于治疗痛风。
　　更重要的是，由于糖皮质激素和非甾体抗炎药的联合治疗会明显增加消化系统的不良反应，临床上不建议联合应用于痛风治疗。
　　【用药答疑】
　　问1.如何才能既降尿酸，又不引发痛风呢？
　　答：痛风患者在降尿酸期间出现痛风发作是非常多的，尤其是降尿酸疗效越显著的药物，如苯溴马隆和非布司他等。这是正常现象，该如何处理？很多患者认为，既然是降尿酸药诱发的发作，就得把该药赶紧停用。这是完全错误的，殊不知如此下去，导致患者的血尿酸长期得不到有效控制，痛风继续长期发作。
　　正确的做法是，不停用降尿酸药（尿酸的反复波动也是发作和不容易好的原因），同时加抗炎镇痛药如扶他林、芬必得、乐松或安康信等，口服配合外用青鹏膏等。如果这类药物有禁忌，则可使用秋水仙碱、强的松、美卓乐、德宝松、曲马多、益赛普、强克等其他药物。对于发作频繁的患者，这些药物需配合降尿酸药治疗数月，直到不再发作。
　　如果血尿酸水平维持360umol/L以下超过数年，体内沉积的痛风石逐步溶解消失，就不再发作，以后只要控制好饮食，继续维持巩固治疗，就算是临床治愈。
　　问2.如果肝肾不好，怎么选择用药？
　　答：对于肝功能不好的患者，在选择降尿酸药物时，要优先肝损伤较小的药物。如别嘌醇对肝功能损伤大，就选择苯溴马隆或者非布司他。同理，对于肾功能不好的患者，应选用别嘌醇或者非布司他。
　　问3.合并心脑血管疾病的患者有何服药禁忌？
　　答：治疗心脑血管疾病时，很多患者会服用降压药，而有些降压药属于利尿剂，这种降压药有可能使血尿酸升高，会影响降尿酸药物的治疗效果。所以，建议高血压患者应梳理自己的降压药物，看看有哪些药物对血尿酸有影响。比如：
　　钙离子阻滞剂和β-阻滞剂
　　这两类降压药都能通过阻碍肾脏排泄尿酸，升高血尿酸浓度，诱发或加重痛风。有人观察，这两类不同品种的药物对血尿酸的影响大小有很大差异。如前类药中的心痛定（硝苯地平）和后类药中的心得安（普萘洛尔），长期服用，升高血尿酸较显著；而前类药中的络活喜（氨氯地平）和后类中的倍他乐克（美托洛尔）对尿酸影响极轻微。
　　利尿剂
　　几乎所有排钾利尿药都有阻止尿酸的排泄作用，例如噻嗪类利尿药、速尿、利尿酸等长期应用都可以升高血尿酸，诱发或加重痛风。
　　高血压伴发痛风、糖尿病、血脂异常等病的患者，尽量不要长期用含排钾利尿的药物。保钾利尿的螺内酯、氨苯喋啶、特利酸、茚酮利尿酸等均有降压、降尿酸的双重作用。乙酰唑胺有碱化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸的作用。
　　血管紧张素酶抑制剂
　　目前这类降压药对尿酸的影响有两种完全不同的意见，有的人认为此类药有扩张肾血管，增加肾脏血流量，可以促进尿酸排出，有降低血尿酸作用；也有人认为，这类药只扩张肾脏血管的某一部分，而不是血管的全部，肾脏的血流量不是增加而是减少，使尿酸排出量下降，引起血尿酸增高加重痛风。不少用这类药的高血压患者血尿酸水平明显升高，更换降压药后血尿酸恢复正常水平。