摘要：目的评估糖尿病、高血压患者的脑卒中发病风险，为实施精准干预提供依据。
http://
方法在上海市青浦区某社区的高血压、糖尿病患者中，通过问卷调查、体格检查及实验室检测等方式，评估出55岁以上的脑卒中高危人群400例，采用Framingham脑卒中概率模型进行脑卒中风险评估。
结果高危人群中男、女性的10年脑卒中发病概率分别为18.4%和17.2%；患有糖尿病、高血压及同时患有2种疾病者10年脑卒中发病概率分别为9.8%、19.6%和20.1%；高血压患者中血脂异常、高同型半胱氨酸血症的比例高于糖尿病患者。
结论高血压患者10年脑卒中发病风险高于糖尿病患者，积极有效地控制血压，是延缓脑卒中发生的关键。对于男性而言，戒烟、控制同型半胱氨酸水平是降低脑卒中风险的重要措施。
关键词： 脑卒中；Framingham脑卒中概率模型；高血压；糖尿病 中图分类号： R 743.3文献标志码： A
Abstract：ObjectiveTo make assessment on stroke risk in patients with hypertension， diabetes and provide the scientific basis for accurate intervention.
MethodsIn a certain community of Qingpu District of Shanghai， by means of questionnaire， physical examination and laboratory examination， from patients with hypertension and diabetes in the community， a series of 400 patients above 55 with high risk of stroke were assessed with Framingham stroke probability model.
ResultsIn the high risk population， the morbidity probabilities in 10 years for men and women were 18.4% and 17.2%and for those with high blood pressure， diabetes， or with the two diseases were 9.8%， 19.6% and 20.1% respectively. Proportions of blood lipids， hyperhomocystinemia in hypertensive patients were significantly higher than in those with diabetes.
ConclusionFor patients with hypertension， the risk of stroke is significantly higher than that for diabetic patients in 10 years， and active and effective control of hypertension is the key to delay stroke. For men， quitting smoking and controlling homocystinemia levels are important measures to reduce the risk of stroke.
Keywords： stroke；Framingham stroke probability model；hypertension；diabetes
?X卒中已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病，脑卒中防控工作日益重要。随着脑卒中等慢性病发病年龄的提前和城市人口老龄化快速发展，我国脑卒中防控形势将更加严峻，中国2013年死于脑血管疾病的城镇居民约83.58万，农村居民为101.2万[1]。大量临床研究表明，控制高血压、糖尿病等高危因素，倡导健康的生活方式，可大大降低脑卒中的发生率。美国Framingham心脏研究建立和改良的脑卒中风险评估模型是目前国外应用最广泛的脑卒中风险评估工具[23]。本研究利用Framingham脑卒中风险概率模型评估糖尿病、高血压患者10年脑卒中发病风险，为下阶段精准化干预提供依据。
1对象与方法
1.1对象
选取截至2015年年底上海市青浦区某社区经二、三级医疗机构确诊的在管糖尿病、高血压患者，通过问卷调查、体格检查及实验室检测，评估出55岁以上的脑卒中高危人群400例纳入本次研究，其中男性191例，女性209例。排除卧床、患有多种慢性疾病或精神障碍不能配合的人群。
1.2方法
纳入调查的对象均由经过专门培训的调查员进行面对面问卷调查、体格检查及实验室检测。根据脑卒中筛查和干预工作流程，对调查对象进行以下几个维度的调查：人口学、生活习惯（包括吸烟情况、饮食习惯、运动情况等）、健康状况。体格检查包括身高、体质量、血压测量；实验室检测项目包括血清总胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、同型半胱氨酸（Hcy）及糖化血红蛋白（HbA1c）。
1.3质量控制
采用统一的培训教材对参与项目的全体人员进行统一培训和考核，考核合格后承担相应的专项工作。调查现场有调查组长、质控员、调查员、人体测量员实施质量控制，发现问题后及时纠正。
调查数据由专人采用二次录入的方法录入到数据库中，重要指标逐一审核。 1.4主要指标的定义及标准
脑卒中高危人群是指符合下列任意3个或3个以上危险因素者：① 高血压病（≥140/90 mmHg）[JP]或正在服用降血压药；② 糖尿病；③ 血脂异常；④ 心房颤动或心瓣膜病；⑤ 吸烟（每天≥1支，且连续1年以上）；⑥ 很少进行体育运动（周锻炼100 μmol/L为重度Hcy血症，>15 μmol/L为高Hcy血症[5]。
1.5模型应用
采用改良后的Framingham脑卒中模型进行脑卒中风险评估[4]，用年龄、收缩压（治疗或未治疗）、有无糖尿病、是否吸烟、有无心血管病史、有无房颤及有无左心室肥大作为估计变量。根据上述变量确定每个人的危险分数并合计，然后根据合计分数对应表中相应的风险概率（%）。定义风险概率0～10%为低风险，11%～20%为中等风险，21%～30%为高风险，>30%为极高风险。
1.6统计学分析
调查数据录入EpiData数据库。统计分析采用SPSS 17.0软件。
2结果
通过Framingham脑卒中模型评估，男性和女性患者10年脑卒中发病概率分别为18.4%和17.2%。在评估模型各因素变量中，男性的吸烟、心血管病史比例高于女性；
在其他因素变量中，除了男性Hcy水平高于女性外，其他指标男女性相差不大，男、女性TG水平均高于正常值（表1）。
随着年龄的增大，脑卒中的发病风险增高；随着风险等级的增加，收缩压也逐渐升高，同时患有高血压、糖尿病者的平均体质指数高于患单病种者（表2）。
糖尿病、高血压及同时患有高血压、糖尿病的患者10年脑卒中发病风险分别为9.8%、19.6%和20.1%。高血压患者10年脑卒中平均风险高于糖尿病患者，同时患有2种疾病者的10年发病风险高于单病种患者。高血压患者的Hcy、TG平均水平均高于糖尿病患者，而LDLC的平均水平低于糖尿病患者（表3）。
从模型本身变量来看，高血压患者的平均年龄、平均收缩压、心血管病患病率都高于糖尿病患者；糖尿病患者中血脂异常者占45.2%，高Hcy比例为26.0%；高血压患者中血脂异常者占93.8%，高Hcy比例为53.9%（表 4）。
3讨论
脑卒中是一种发病率、致残率及病死率均较高的疾病，做好其预防控制工作有着巨大的社会效益和经济效益[6]。研究结果显示，患有高血压或糖尿病及同时患有2种疾病的
男性和女性的10年脑卒中平均风险分别为18.4%和17.2%，高于Framingham子代研究的男性8.2%，女性5.0%（平均年龄分别为61.0岁和60.5岁）[7]的结果，提示该社区患有高血压、糖尿病的人群脑卒中发病风险不容乐观，有针对性地实施干预迫在眉睫。从模型变量来看，除了男性平均年龄小于女性外，男性吸烟率、心血管病患病率远高于女性，这可能是男性的10年脑卒中发病风险高于女性的重要原因。[JP]
Ashjazadeh等[8]研究表明，血浆Hcy浓度每增加5 mol/L，脑卒中风险增加2倍。本次调查显示，男性Hcy平均水平高于正常值，也明显高于女性，提示男性在未来10年脑卒中发病风险较女性大大增加，男性将成为今后干预工作的主要对象。
本次调查显示，45.2%的糖尿病患者和93.8%的高血压患者血脂异常，TG平均水平高于正常值38.2%，这可能与年龄偏大、活动较少以及该社区居民偏好腌制品的饮食习惯有关。从高血压患者的药物治疗率94.8%，而其10年脑卒中发病平均风险为19.6%的结果来看，效果低于韩国针对老年高血压患者的研究结果（服药率为37.2%的高血压患者10年脑卒中平均发病风险为24.27%）[9]。提示该社区在高血压治疗方面或患者的服药治疗依从性上可能存在不足。
高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。心脑血管病的发生和死亡主要与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键[10]。本研究显示高血压患者的10年脑卒中发病风险高于糖尿病患者，其主要的因素之一在于血压控制效果不理想，导致脑卒中暴露风险因子增加。
综上所述，对社区的高血压、糖尿病患者，应以高血压、糖尿病群体性健康教育与个体化指导相结合的方式，加强健康教育和健康促进，
提高个人的预防、治疗水平，
延缓脑卒中的发生，降低其发病率、致残率、死亡率。
由于本次研究对象并非采取随机抽样，而是对特定人群的研究，其结果可能存在着偏倚，但在一定程度上可以说明该社区高血压、糖尿病患者的真实情况。
参考文献
[1]国家心血管病中心.中国心血管病报告2014[M].北京：中国大百科全书出版社，2015：6.
[2]WOLF P A，D’AGOSTINO R B，BELANGER A J，et al.Probability of stroke： a risk profile from the Framingham study[J].Stroke，1991，22（3）：312318.
[3]D’AGOSTINO R B，WOLF P A，BELANGER A J，et al.Stroke risk profile： adjustment for antihypertensive medication.The Framingham study[J].Stroke，1994，25（1）：4043.
[4]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390419.
[5]REFSUM H，FISKERSTRAND T，GUTTORMSEN A B，et al.Assessment of homocysteine status[J].J Inherit Metab Dis，1997，20（2）：286294.
[6]田倩倩，薛蓉，张素杰，等.社区脑卒中高危人群非痴呆性血管性认知功能障碍筛查及相关因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（5）：452455.
[7]ELIAS M F，SULLIVAN L M，D’AGOSTINO R B，et al.Framingham stroke risk profile and lowered cognitive performance[J].Stroke，2004，35（2）：404409.
[8]ASHJAZADEH N， FATHI M， SHARIAT A. Evaluation of homocysteine level as a risk factor among patients with ischemic stroke and its subtypes[J].Iran J Med Sci，2013，38（3）： 233239.
[9]CHOI C U，PARK C G.Estimating the probability of stroke in Korean hypertensive patients visiting tertiary hospitals using a risk profile from the Framingham Study[J].BMC Neurol，2009，9（1）：1623.
[10]?⒘ι?，王文，姚崇华，等.2009年基层版中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：1.
（收稿日期：20170711）
发表于 2018-8-16 15:54:18