2018家学传承根基厚另辟蹊径思路新

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　　徐蓉娟教授是海派中医“徐氏儿科”的第四代传人，祖父徐小圃、父亲徐仲才都是上海家喻户晓的名医。徐蓉娟教授从小耳濡目染，奠定了扎实的中医基础。虽然没有承袭父辈的儿科专业，但徐氏儿科的学术精髓被她灵活运用于内分泌代谢性疾病的临床治疗和研究中，取得了骄人成绩。
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　　家学传承根基厚另辟蹊径思路新
　　本刊记者秦静静支持专家徐蓉娟
　　中医对许多内分泌代谢性疾病有很好疗效，尤其是一些发病率高且目前西医治疗较薄弱的疾病，如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等糖尿病并发症，甲状腺相关性眼病、桥本甲状腺炎、甲状腺癌术后等甲?钕偌膊。?尿崩症及妇女围绝经期综合征等。
　　师古不泥古发挥中医优势
　　徐氏流派虽以儿科见长，但其学术经验在内分泌代谢疾病中也是适用的。这也符合中医“异病同治”“辨证论治”的诊疗原则。尿崩症是指垂体抗利尿激素分泌不足引起的一组症候群，症见烦渴多饮，小便频多清长。其病机主要是下元亏虚，肾阳不足，津液不能上盛，徐蓉娟教授运用徐氏儿科“清上温下法”的代表方剂连附龙磁汤加减治之，温肾扶阳，清心泻火，每获奇效。
　　徐氏流派重视固护阳气，认为阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下是抗病主力，临床上尤其擅用附子，提出了与附子配伍的“温阳九法”，即附子与潜降、解表、健脾、清热、化湿、利水、泻下、收敛、滋阴、固涩等药同用，分别称为温潜法、温解法、温培法、温清法、温泄法、温化法、温和法、温滋法、温固法。徐蓉娟教授将其运用于内分泌代谢疾病的治疗，疗效卓著。但是，临床观察发现，内分泌代谢性疾病多伴有血瘀证，而儿科疾病瘀证较少，故徐蓉娟教授临诊常将附子与活血化瘀药同用，即“温运法”，与“温阳九法”统称为附子配伍的“温阳十法”，针对内分泌疾病效果更好。流派的传承不应墨守成规、拘于门户，根据实际情况，灵活变通，服务更广大的患者，才是中医传承的意义。
　　甲状腺疾病属中医“瘿病”范畴，历代中医治“瘿”多用海藻、昆布等含碘丰富的中药。中医古典医籍中所载之“瘿瘤”，主要是指缺碘性地方性甲状腺肿，我国自实行全民食盐加碘后，碘缺乏病明显减少。因此，不加辨证，治瘿均用富碘古方是不合时宜的。对于明确存在碘缺乏的患者可以酌情使用富碘的海藻、昆布等海产植物药；反之，则应当选用夏枯草、牛蒡子、龙骨、牡蛎等含碘量较少的植物或介类（贝壳类）药物。
　　糖尿病治疗 活血化瘀贯全程
　　“久病多瘀”“久病入络即瘀血”。糖尿病作为一种慢性内分泌代谢疾病，病程长，并发症多，属中医“消渴”范畴。其常见的并发症，如视网膜病变、周围血管病变、肾病、下肢动脉硬化闭塞症、肢端坏疽等，以及伴发病冠心病、高血压等，均与血瘀息息相关。糖尿病早期多以阴虚内热证为主，此时由于阴虚内热，血热妄行而成瘀，或虚火久蒸，干血内结，瘀滞不通，治疗以滋阴化瘀为主。部分患者以湿热困脾症状为主，如腹胀纳呆、便溏不爽、肢体困重、形体偏胖等，导致痰瘀互结，气血壅滞，治以清热祛瘀为主。糖尿病中期以气虚及气阴两虚型为主，此时内热已不明显，气虚更为突出。因气机不畅或气虚推动无力而致血瘀，治疗以益气活血为主。糖尿病后期常表现为阴阳两虚，而以阳虚更为多见。阳虚则寒，寒则血凝而致血瘀，治以通阳行血为主。
　　糖尿病肾病 益气活血补肾
　　近年来，随着糖尿病患病率的不断增加，糖尿病肾病已成为终末期肾衰的首要病因。其防治关键在于“早”。大部分早期糖尿病肾病患者，既有神疲乏力、舌体胖大、脉细无力等气虚表现，又有四肢麻木、头胸疼痛、舌暗紫或瘀斑、瘀点等血瘀证候，还有腰腿酸痛、耳鸣耳聋等肾虚表现。其病机主要为：消渴病治不得法，累及肾元亏损。证属气虚血瘀，肾精不足，治拟益气活血，补肾泄浊，徐蓉娟教授自拟经验方“芪丹糖肾颗粒”，以黄芪为君，益元气、壮脾胃、补诸虚不足；丹参等为臣活血祛瘀，且与黄芪配伍，益气与活血相得益彰；山萸肉等为佐，补肝肾、收敛固涩。该方作为院内制剂已使用二十余年，疗效卓著。
　　甲状腺疾病 从痰论治
　　中医“痰”的含义很广，凡是由于人体水液代谢障碍而形成的病理产物中较稠浊的部分均可称之为“痰”。除了看得见的“有形之痰”，还有瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的“无形之痰”。“瘿瘤”“突眼”等均属“痰”的范畴，可以从痰论治。
　　Graves眼病又称甲状腺相关眼病、浸润性突眼，25%？50%的Graves病患者伴有不同程度突眼，是成人致盲的主要原因之一。按病情发展的不同阶段，可分为活动期和非活动期。西医以大剂量激素、免疫抑制剂治疗活动期Graves眼病，而对非活动期尚缺乏有效的治疗措施。非活动期Graves眼病多无明显充血、水肿等热象，常有突眼、斜视、复视、视力减退等症状。分析其病机，属发病日久，痰饮积聚，瘀血阻络，致痰瘀互结。经久不愈者，多由阳气亏虚、寒痰凝聚所致，故缠绵难愈。此时治以益气温阳、化痰祛瘀，可取得良好疗效，对软组织炎症、“突眼”、眼肌运动、角膜受累及视力均有改善，肿大的甲状腺也会有不同程度的缩小。
　　分期论治桥本甲状腺炎
　　桥本甲状腺炎属自身免疫性甲状腺疾病，根据甲状腺被破坏的程度可分三期：甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减退（甲减）、临床甲减。少数甲状腺功能始?K正常，另有部分患者表现为甲状腺功能亢进（甲亢）与甲减交替。目前西医尚缺乏有效的治疗方法，常配合限制碘摄入和适量补硒，但长期过量服用硒，可导致肝损害、指甲变形和毛发脱落等不良反应。中医中药可以很好地控制病情，避免药物的不良反应。一般甲减时多属脾肾阳虚证，临床上常以温补脾肾联合甲状腺激素替代治疗，甲减可及时纠正，故此期较短暂。甲亢时多见肝郁火旺，或表现为气阴不足者，治以益气养阴。以生脉散合二至丸加减为主，酌情伍以活血消瘿汤。后期久病及肾，出现肾阴阳两虚，治宜滋阴温肾。
　　桥本甲状腺炎最常见的证型是肝郁脾虚、痰瘀互结证，治以疏肝健脾，化痰祛瘀。临证以柴胡、郁金、枳壳、白芍、香附、青皮等疏肝理气；以黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮等益气健脾；以瓜蒌皮、浙贝母、白芥子等化痰散结；以丹参、桃仁等行滞活血。若甲状腺肿大明显、质地较软者，则加用荔枝核、瓦楞子等破气化痰之品。若局部较韧或较硬，经久不消者，多用穿山甲片、牡蛎、三棱、莪术等破血行瘀，也可酌加蜈蚣、全蝎等药物。对于痰湿见证者，如形体肥胖、水肿、腻苔等，每以二陈汤为基本方加减。甲状腺自身抗体，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性滴度明显升高患者，常重用黄芪及灵芝，以改善机体免疫功能。
　　随着社会的发展和疾病谱的变化，21世纪医学模式已转向“生物-心理-社会医学模式”，内分泌代谢性疾病如甲状腺疾病、围绝经期综合征及糖尿病合并抑郁症等，患者可有情绪急躁易怒、恐惧、焦虑、失眠等症状，而诱因往往是情志失调。“欲治其疾，先治其心。”及时帮助患者恢复健康的心理状态，提高生活质量，加速身体疾病的治疗，也是中医药治疗内分泌代谢性疾病的重要目标。
　　徐蓉娟 上海中医药大学附属龙华医院内分泌科主任医师、博士生导师、终身教授，出生于中医世家，徐小圃学术流派第四代传人，上海市名中医。擅长诊治内科疾病，尤其是内分泌代谢性疾病，如糖尿病及其并发症、各种甲状腺疾病等。
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