2018儿科临证活用山土瓜验案举隅

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　　摘要：山土瓜收载于《滇南本草》，具有健脾平肝，益胃生津，宽中，治咳嗽等功效。唐彦教授临床临证过程中，活用山土瓜治疗儿科疾病，临床疗效显著，具有很大的推广应用价值。
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　　关键词：山土瓜；儿科疾病；验案举隅
　　中图分类号：R249文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）11-0100-02
　　山土瓜又名红山苕、野山苕、土瓜，收载于《滇南本草》，为旋花科，番薯属，产于云南、贵州、四川。其块根入药，性味甘、平。山土瓜有红白两种，红土瓜入脾、胃二经；白土瓜入肺经。《滇南本草》云：“红者治妇人赤白带下，通经解热；治咳嗽，肺经结热成痈，亦治妇人乳结不通，阴阳不分，子宫虚冷，男子精寒；又健脾和胃而生津液，生食止呕疗饥；补脾，解胃热，宽中，利小便，止大肠下血；白者治肺热，消渴，利小便；治肺痈咳嗽，通乳汁。”[1]老师唐彦教授临床辨证运用山土瓜治疗儿科疾病，取得较好的疗效。现将唐彦教授运用山土瓜治疗儿科疾病经验举例如下。
　　1验案举隅
　　1.1咳嗽患儿窦某某，女，4岁4月，2016年11月6日初诊。因“咳嗽反复1月余加重4天”来诊。患儿近1月来咳嗽反复发作，家长予服“蓝芩口服液、小儿咽扁颗粒”等，症状无缓解，4天前咳嗽加重，夜间咳甚，喉间痰鸣，痰色白清晰，无发热，气促，喘息，纳眠欠佳，二便正常。查：面色萎黄，咽红，双侧扁桃体I。肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿??音，舌质红苔白厚。诊断：咳嗽；辨证：痰湿阻肺证；治宜：健脾化痰，宣肃肺气。方用：半夏厚朴汤合升降散配山土瓜加减。紫苏梗9 g，茯苓9 g，法半夏6 g，射干9 g，桔梗9 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，连翘6 g，姜黄6 g，炒荆芥6 g，炒厚朴6 g，芦根12 g，竹茹6 g，山土瓜9 g，炒神曲9 g，甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂。2016年11月10日复诊，患儿咳嗽减轻，咳痰减少，饮食量增，二便调，面色转润，舌质红苔白。继守上方2剂，诸症渐除。
　　按：患儿久咳不愈，加之过服寒凉药物，损伤脾胃，致脾失健运痰湿内生，痰湿循经上犯，肺失宣降，则发咳嗽。小儿脾常不足，固在燥湿化痰，宣肃肺气的同时还应健脾。方中半夏厚朴汤有燥湿化痰之功；升降散具有升降气机，消肿利咽之效。《滇南本草》云山土瓜可“健脾和胃生津液；治咳嗽”，配入方中加强健脾化痰之效。固脾气得健，痰湿得化；肺气得以宣降，则痰消，咳嗽止。
　　1.2厌食患儿单某某，女，6岁，2016年12月12日初诊。因“纳差8月余”来诊。患儿8月来不思饮食，食而乏味，偶有进食后干呕，无腹痛，脾气急躁，好动，易激惹，大便干难解，1～2日一行，小便正常。查：面色萎黄，形体消瘦，咽红，腹稍胀，全腹无压痛，舌质红苔白。诊断：厌食；辨证：脾虚肝旺证；治宜健脾柔肝。方用：银芍四君汤配山土瓜加味。银柴胡6 g，白芍9 g，太子参9 g，白术9 g，茯苓9 g，炒神曲9 g，紫苏梗6 g，炒?u内金9 g，南沙参9 g，炒乌梅6 g，山土瓜9 g，木瓜6 g，芦根12 g，炒稻芽9 g，甘草6 g。4剂，水煎服，每日1剂。2016年12月19日复诊，患儿纳食量增加，但较平素少，脾气急躁、好动，二便调。舌质红苔薄白。原方加蝉蜕，小枣，平肝镇静。4剂，病情痊愈。
　　按；患儿不思饮食，食而乏味，面色萎黄均属脾虚之象，脾气急躁，好动，易激惹为肝亢之象。肝木过旺则乘脾土，致脾健运失常，则出现厌食，纳差。据小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点，临床中也以脾虚肝旺证型最为常见。治宜健脾柔肝。方中山土瓜具有健脾平肝、解胃热、生津液的功效。银芍四君汤具健脾柔肝之功。[2]两者相配加强健脾助运、柔肝之效。
　　1.3便秘罗某某，女，4岁5月，2017年6月22日初诊。因“大便干硬，排出困难1月余来诊”。患儿大便干硬，排出困难，每3日一行，伴腹胀，平素偏食香燥食物，近期不思饮食，无发热，腹痛，呕吐，眠可，小便调。查：腹胀，全腹无压痛，反跳痛，舌质红苔白厚。诊断：便秘。辨证：乳食积滞；治宜：消食导滞，行气通便。方用：保和丸配山土瓜加减。炒神曲9 g，炒麦芽12 g，连翘9 g，炒莱菔子12 g，法半夏6 g，炒枳实6 g，炒厚朴6 g，紫苏梗9 g，炒鸡内金9 g，炒苍术6 g，佛手6 g，甘草6 g，山土瓜9 g，蔻仁3 g，白术9 g。5剂，水煎服，每日1剂。2017年7月16日二诊，患儿家长诉，患儿服药后排大便较前顺畅，质地软，每日1行，5天前进食香燥食物后，出现大便干，呈羊屎状，2～3日一行，脾气怪，好动，纳眠可，小便调。查：腹稍胀，全腹无压痛，舌尖红苔黄。治宜：健脾柔肝，清热通便。方用银芍四君汤合栀豉汤配山土瓜加减。银柴胡9 g，白芍9 g，白术9 g，茯苓6 g，甘草6 g，炒栀子4 g，淡豆豉9 g，蝉花6 g，山土瓜9 g，神曲9 g，佛手6 g，连翘9 g，炒莱菔子9 g，炒鸡内金6 g，法半夏6 g，炒枳实6 g，炒麦芽9 g，火麻仁9 g，4剂，水煎服，每日1剂。并嘱少食辛辣香燥，多进食新鲜蔬菜，多饮温开水，建立良好的排便习惯。2017年7月20日三诊，患儿大便较前顺畅，质地变软，2日1行，脾气怪，好动，继守上方4剂，痊愈。
　　按：该患儿偏食香燥食物，脾胃受损，致运化失常，乳食停滞中焦，气机阻滞，肠腑传导失司，引起便秘。治宜：消食导滞，行气通便。方中保和丸消食化滞，理气和胃；山土瓜有健脾和胃之功，顾护小儿脾胃。二诊，患儿进食香燥食物后再次出现便秘，且患儿平素脾气怪，好动。唐彦教授从肝脾论治，治宜：健脾柔肝，清热通便。方中银芍四君汤健脾柔肝；栀豉汤清热除烦；山土瓜有补脾、解胃热得功效。脾气运，肝热解，气机畅，则肠腑传导功能正常。
　　1.4肠系膜淋巴结炎李某某，男，6岁3月，2017年6月25日初诊。因：“腹痛反复半年余”来诊。患儿半年来无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，疼痛以脐周为主，2017年3月于外院确诊为肠系膜淋巴结炎。现症见，腹痛，脐周为主，无发热、呕吐、腹泻，纳眠欠佳，平素脾气怪易惊，二便调。查：面色萎黄，腹稍胀，脐周压痛，舌质红苔白。诊断：肠系膜淋巴结炎。辨证：肝脾不和证；治宜：疏肝健脾，理气止痛。方用四逆散配山土瓜加减：炒柴胡10 g，炒枳实6 g，白芍12 g，甘草6 g，佛手6 g，甘松6 g，紫苏梗9 g，法半夏6 g，炒鸡内金9 g，炒麦芽6 g，山土瓜9 g，炒神曲9 g，九香虫6 g。6剂，水煎服，每日1剂。2017年7月4日二诊，患儿腹痛次数较前减少，纳眠情况较前改善。查体：腹软，脐轻周压痛，舌质红苔白。守上方5剂，诸症渐除。   　　按：中医学将小儿肠系膜淋巴结炎归属于“小儿腹痛”的范畴。[3]患儿平素脾气怪易惊，且小儿肝常有余，脾常不足，肝气不和则疏泄失常，横逆犯脾；脾失健运，气机阻滞而致腹痛。治宜：疏肝健脾，理气止痛。方中四逆散疏肝健脾；山土瓜性味甘、平，入脾、胃二经，既能健脾平肝，又能行气宽中，配入方中增强疏肝健脾，理气止痛之效。肝气得疏，脾气健运，则气机调畅，则病愈。
　　1.5抽动症刘某某，男，10岁，2017年6月11日初诊。因“眨眼1年余，加重伴摇头半月”来诊。患儿1年前出现眨眼，眨眼次数不多，家长未重视。半月前无明显诱因出现频繁眨眼，摇头，脾气怪，易急躁，话多，纳食欠佳，多梦，大便偏干，小便调。查：咽红，扁桃体无肿大，心、肺、腹未见异常。舌质红苔黄腻。外院辅助检查：头颅CT、脑电图、微量元素、血铅均未见异常。诊断：抽动症。辨证：风动痰扰证；治宜：平肝熄风，化痰止痉；方用：止抽汤合温胆汤加减。山土瓜9 g，荠菜9 g，全蝎3 g，白芍12 g，甘草6 g，陈皮6 g，法半夏6 g，茯苓9 g，竹茹9 g，天麻9 g，钩藤9 g，蝉蜕6 g，炒刺蒺藜6 g，4剂，水煎服，每日1剂。2017年6月17日二诊，患儿摇头症状较前好转，但眨眼仍频繁，脾气怪，易急躁，纳眠可，二便调，舌质红苔白。宜平肝熄风，止痉定抽，调整方药如下：天麻12 g，钩藤9 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，全蝎12 g，银柴胡9 g，白芍15 g，法半夏6 g，伸筋草6 g，炒栀子6 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，石菖蒲9 g，谷精草10 g，密蒙花6 g，茯苓9 g。6??，水煎服，每日1剂。2017年6月30三诊，患儿无摇头症状，偶有眨眼，舌质红苔白。守上方继服6剂，病情痊愈。
　　按：本病属中医学“筋惕肉?p”、“肝风”等范畴。本病与“风”、“痰”有关。其病位在肝，与心、脾、肾、关系密切。[4]《小儿药证直诀》云：“凡病或新或久，皆引动肝风。风动则上于头目，木属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连??也。”且“怪病多由痰作祟”。[5]因此出现摇头、眨眼，脾气怪，易急躁等症状。治宜平肝熄风，化痰止痉。初诊方予止抽汤合温胆汤加减。方中止抽汤平肝潜阳、熄风化痰，而脾为生痰之源，固予温胆汤健脾化痰；山土瓜为止抽汤的君药，功能健脾祛湿，清肝利胆。诸药合用药验力宏。
　　2小结
　　山土瓜是云南、四川等地的道地药材，唐彦教授在临床中多用红土瓜，取其健脾平肝，益胃生津，宽中之效。山土瓜应用范围广，在辨证的基础上，用于治疗咳嗽、厌食、便秘、肠系膜淋巴结炎、抽动症等儿科疾病，临床疗效佳，具有很大的推广应用价值。在临床应用上应把握病机，善于思考，以体现山土瓜的应用价值。
　　参考文献：
　　[1]兰茂.滇南本草[M].北京：中国中医药出版社，2013.
　　[2]刘以敏.融合寒温活用古方治儿疾―刘以敏学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：33-34.
　　[3]李倩，孙远岭.小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机与证治[J].广州中医药大学学报，2010，27（3）：297.
　　[4]熊磊，常克.中西医临床儿科学[M].北京：中国医药科技出版社，2012：245.
　　[5]郭霞珍.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，2006：149.