2018从肝藏血论治肝硬化腹水

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　　摘要：通过中医“肝藏血”理论对西医肝硬化腹水机理进行探讨，认为血瘀水结、血虚失运是肝硬化腹水的主要机理，从而提出活络利水、补益肝肾的主要治疗法则，并加以论述。
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　　关键词：肝藏血；腹水；机理；治疗
　　中图分类号：R657.3+1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0094-02
　　《素问?五脏别论》有云：“五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实”。这句话有两层含义，即五脏可以化生和储藏人体精气；五脏可以做到满则溢，也就是在精气充盈的基础上要流通布散，如此才能藏而不泄、满而不实。而肝作为五脏之一，具有藏血的作用。肝藏血，是指肝脏具有储藏血液、调节血量和防止出血的机能[1]。肝脏既能储藏血液，也能促进全身血液的运行，对肝脏本身而言，若血液淤积，运行不畅，则易形成?Y积、肿块；若肝脏不能收藏血液，疏泄太过而不能止血就可发为呕血、衄血及崩漏等出血证。从现代医学的角度来说，肝脏有肝固有动脉、肝静脉和门静脉三个血管系统，有肝窦进行动静脉血液之间的物质交换，可以说肝脏是一个名副其实的藏血器官。临床上各种原因所致的肝脏疾病到后期常发展为肝硬化，导致肝功能受损、门静脉高压及伴随出现的严重并发症。而腹水是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现[2]。尽管形成腹水的机制很多，笔者认为在中医理论中其与肝藏血联系密切，将从以下几个方面加以阐述。
　　1肝硬化腹水形成的机理
　　1.1中医基本病?C为肝脾肾三脏功能失调，气、血、水淤积于腹内。肝主藏血，司疏泄，肝脏出现病变，疏泄失调则血行不畅，血液淤积肝内，部分可溢出漏入腹腔形成腹水。肝病易横逆犯脾，脾失键运，不但运化水湿之功失调，以致水湿内停，反之又可加重肝脏淤血，发为血淤水结。肝肾精血同源，肝病日久，累及于肾，肾主水之功受损，对水液代谢的促进减退，生尿排尿减少，加重腹水。肾、脾为人体先后天之本，二者同病则生化乏源，气虚血涩，以致病情反复，迁延难愈。
　　1.2西医认为肝硬化进程出现的基本特征为肝细胞坏死、再生、肝纤维化以及肝内血管增殖、循环紊乱。随着这一进程的加重，越来越多的肝细胞坏死变性形成再生结节，压迫周围的血管分支，以致血管狭窄、中断或闭塞，直接迫使门静脉属支血液流入流出肝血窦时淤积阻塞而逐渐形成门脉高压，当门静脉压力高于300 mmHg时，腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少漏入腹腔即形成腹水。此外这一病理特点还可造成门静脉、肝静脉及肝动脉分支之间交通吻合，使肝动脉血可直接流入门静脉分支，一方面使已经形成的门静脉高压加重；另一方面导致肝细胞营养障碍，肝脏功能进一步减退，合成白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，血管内液体漏入腹腔而加重腹水。在此基础上出现的循环血容量不足导致流经肾脏的血液减少，排尿减少而加重水钠潴留。
　　2肝硬化腹水的治疗
　　目前临床上针对肝硬化腹水的治疗方式多样，主要包括一般支持治疗、利尿剂治疗、放腹水加输入白蛋白、经颈静脉肝内门腔分流术、控制自发性腹膜炎及肝脏移植等。这些治疗方法在临床上应用较多，也取得了较好的疗效，尤其是对于初发腹水患者及一般情况较好的患者。但对顽固性腹水疗效较差，而中医药可以发挥其辨证论治的特色，在利水治标的基础上可以活血行气、补益肝肾，达到标本同治的作用。关伟[3]在治疗肝硬化腹水经验中指出“壮水之源，木赖以荣”，故可肝肾同治；“舌红阴虚”之肝硬化腹水比“舌淡阳虚”者更为难治，故应尽早固护阴血；“若欲通之，必先充之”，即指滋阴生津、和血润络是治疗肝硬化腹水的前提。基于此，应用一贯煎合鳖甲煎加减治疗反复腹水患者取得了较好的疗效。程莉[4]应用活血化癖健脾逐水法治疗肝硬化腹水患者82例，自拟“活血化癖方”、“健脾逐水方”，重用黄芪、党参补脾益气扶正，促进蛋白质合成，增强机体的免疫力；丹参、赤芍活血化瘀，消积软坚，改善肝脏微循环，增加肝血流量，减少腹水形成；白术、茯苓健脾助运，补气以促血行，血行水自化；菟丝子能温补肾阳，提高免疫球蛋白；当归、白芍养血柔肝，有利于肝细胞再生，改善肝功能。全方共奏活血化癖、益气补肾、健脾逐水之功，疗效确切。
　　3讨论
　　肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，为四大难症之一，历代医家论述颇多，认为其病理因素包含气、血、水、虫多端。治疗上根据其临床症状辨证分型，具体治疗方法有疏肝理气、健脾利水、清热利湿、活血化瘀、养阴利水等。本病发展到后期，正气亏虚而邪气亢盛，腹水时而反复，再沿用前法恐难见成效。因此需根据病情变化而调整治疗方法，即使腹水已经消退，但其正气不足，形成腹水的机制尚在，所以仍需继续调治，可以从“肝藏血”理论进行拓展。本病病位主要在肝，肝藏血而血络不畅，疏泄不及而致血水互结发为腹水，因此活血化瘀通络应贯穿本病治疗过程始终。此外，由于肝脏正常血脉不通，血液不循常道发为离经之血而表现为本病常见的呕血、衄血，或者肝脏脉络破损，血液直接流入腹腔形成血性腹水，所以本病还应注意止血，根据不同原因采用凉血止血、化瘀止血及收敛止血之法。本病发展到后期常历经失血伤阴及治疗上的大量利水利湿，这种情况下若继续强调消水治标不但不能缓解症状，有可能会进一步加重病情，因此治疗上还需固护阴液，配以养血滋阴之品，同时少佐温化之品，既可与阳中求阴，又可温阳化气，防治滋腻太过而加重水湿。综上，对肝硬化腹水的治疗既要注重利水治标以缓解病人腹胀之苦，更要立足长远，从疾病根本出发，在充分辨证的基础上灵活运用活血、止血、补血之法，以达到更好的长远疗效。
　　参考文献：
　　[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：119.
　　[2]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：421.
　　[3]关伟.钱英教授滋肾柔肝法治疗肝硬化腹水的经验[J].中西医结合肝病杂志，2015，（2）：102-103.
　　[4]程莉.活血化癖健脾逐水法治疗肝硬化腹水[J].光明中医，2009，（7）：1268-1269.