2018针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的理论与实践研究进展

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　　摘要：笔者运用针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的理论及实践的研究，围绕针刺治疗该病选穴、配穴及机理研究的进展现状进行归纳和解析，为针刺治疗椎动脉型颈椎病提供相关依据。
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　　关键词：针刺；穴位；椎动脉型颈椎病；综述
　　中图分类号：R681.5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0086-04
　　颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。根据病因病机的不同，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。椎动脉型颈椎病（Cervical Spondylopathy of Vertebral Artery，CSA）亦称眩晕型颈椎病[1]。
　　颈椎病是临床常见病，其发病率逐年上升。据中国康复医学会第七次全国颈椎病学术会议报道，我国颈椎病发病率在7%～10%。其中椎动脉型颈椎病（CSA）是颈椎病的常见类型，发病率约占颈椎病的8%～10%[2]。颈椎病发病人群一般中老年人常见，其发病率在成人中占10～15%，40岁以上的患者可占80%，男性多于女性，约3：1[3]。12～16岁之间的青少年的颈椎病发病率已达10%甚至更高[4]。当今社会发展迅速，随之人们的生活方式和工作方式发生了改变。伏案、久坐的工作时间延长；空调广泛使用；长时间使用电脑、手机，休息时间明显缩短等，使该病的患病率显著增高。
　　1中医学对椎动脉型颈椎病的认识
　　1.1病名归属在中医传统病名中未曾出现颈椎病，依其临床症状看来，应该归属于“眩晕”、“痹病”、“头痛”、“痿症”等范畴。
　　1.2临床表现CSA以眩晕为主要症状，常因头部活动到某一位置时诱发加重，甚则猝倒。也可伴随单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛，颈肩部疼痛，视力减弱，耳鸣、听力下降。根据其病因病机不同，兼症也有所不同。《临证指南医案?眩晕门》中有：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚侧有昏厥跌仆之虞”之说。肝阳风火，上扰头目，则眩晕。除有主症，则可出现耳鸣，头目胀痛，急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。《灵枢?口问》云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”认为气血不能濡养大脑，清窍失养则耳鸣、目眩；遇劳加重；面色少华、唇白、心悸少眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。《证治准绳》则云“颈痛头晕非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”见于眩晕时作，头痛如刺，口唇紫暗，肌?w甲错，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。
　　本病证属本虚标实。本虚应责之于为肝肾亏虚，气血衰弱，标实主要是风、湿、寒邪及痰湿、瘀血等外邪，同时劳损外伤等引起气血瘀阻，筋脉不荣，清窍失养导致眩晕，颈项僵痛等症状。
　　2现代医学对椎动脉型颈椎病的认识
　　2.1现代医学认识CSA主要发生在椎动脉走行的第二段（椎骨段），该段通过第6颈横突孔，在椎旁走行。此段动脉的内侧紧邻钩椎关节，后外侧为关节突关节，动脉周围有交感神经伴行[5-6]。椎动脉周围的交感神经主要为椎神经和颈中节的分支及吻合支，除行走于椎动脉表面部分，其余发自相应椎动脉内侧交感神经的深交通支，其主要分布于椎动脉内侧及后内侧[7]。当交感神经兴奋时刺激神经末梢释放出去甲肾上腺素，使其作用于α受体引起椎动脉痉挛[8]。当颈椎退变、椎节不稳时，横突孔之间的相对位移加大等颈椎病变组织的相关诱导释放大量缩血管性肽ET，使得ET和舒张血管血浆因子NO不平衡，故主要由于体液因素和血管调节反应异常造成脑供血障碍[1，9]。
　　2.2发病机制近年来围绕CSA发病机制的研究：①颈椎发生病变时，交感神经丛受到直接或间接的刺激，导致交感神经兴奋，椎动脉及分支则发生痉挛，使椎-基底动脉供血不足，产生头晕等症状[10]。②正常人的颈椎稳定性通过内源性稳定和外源性稳定两大部分。在颈椎退变的过程中，可引起椎体的正常稳定性失衡，从而产生眩晕等症状。③钩椎关节增生导致椎-基底动脉供血不足的直接原因是受压部位的动脉弹性降低，而外在因素包括颈椎生物力学的平衡失调，颈项部局部组织的肌张力减弱从而导致颈椎椎体空间状态改变[11]。④体液因子的改变能引起椎动脉痉挛，使椎动脉供血不足。
　　3针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的理论及现代研究
　　3.1针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的中医传统理论古代医家用针刺治疗本病。《内经》认为本病与经脉病变有关。如《灵枢?经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交颠；其支者，从巅至耳上角；其直着，从巅入络脑还出别下项……”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆”。“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅……”。督脉“经长强，贯属肾，循脊背正中，上至风府，入属于脑，上巅……”。由此可知，督脉、肝经、胆经、膀胱经与该病的关系最为密切。《针灸甲乙经》则记载：“头痛项急，不得倾倒，目眩......刺风府主之。”《针灸大成》强调：“颈项强痛或眩冒......当刺大椎第一间。”治疗该病可依据病因病机辨证或循经辨证等，选取相应穴位针刺以达到疏通经络、通行气血、濡养经脉的目的。
　　3.2针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的现代研究现代医学认为CSA是由于各种原因引起椎动脉供血不足，使得脑缺血即慢流灌注，从而引起眩晕等症状。针刺穴位治疗该病有效性已经得到现代研究的证实。
　　通过针刺穴位使治疗后纤维蛋白原、血浆比黏度、全血黏度、红细胞聚集指数、循环阻力指数、脉动指数均较治疗前降低，舒张期末血流速度、基底动脉及双侧椎动脉的平均峰流速和收缩峰流速均较治疗前升高。说明改善CSA患者的血流动力学和血液流变学[12]。另一方面利用现代fMRI成像原理也证实通过针刺穴位激活大脑多个区域（包括扣带回，左侧岛叶，辅助运动区，双侧中央后回，双侧颞叶，双侧额叶，双侧枕叶，双侧后顶叶，双侧小脑半球，左侧壳核，左侧尾状核头，右侧中央前回），进而产生血液动力学和代谢变化，以改善血供达到治疗CSA[13]。再者CSA患者由于颈部软组织痉挛和无菌性炎症，体液中神经肽类物质升高，椎动脉迂曲、变细、硬化，交感神经受激惹引起椎动脉痉挛等[14]，最终导致椎动脉供血不足，经研究CSA患者中NPY、ET、ANP等物质含量上升及CGRP含量减少，导致椎动脉收缩阈值降低，故及时有较小的颈椎骨赘压迫或较轻的软组织炎症刺激均可能诱发其收缩，导致椎动脉供血不足，出现眩晕症状[15]。而针刺穴位治疗CSA患者，以双向调节的方式有效的改善椎动脉的供血强度促进局部炎症水肿减退，缓解肌肉劳损收缩、痉挛。增强颈椎的稳定性，从而减轻压迫或刺激椎动脉，有效地纠正椎动脉血流动力学的紊乱[16]。同时还能激发神经的体液调节，释放NO、SOD、CGRP、TGF-β1等化学物质[17-20]，进而调整血液流速和血容量，改善椎-基底动脉的供血及CSA的症状。   　　4针刺穴位治疗椎动脉型颈椎病的临床研究
　　4.1针刺治疗椎动脉型颈椎病的选穴研究笔者查阅近10年针刺治疗CSA临床研究文献，出现的常规体穴有13个，治疗处方中穴位出现频率最高的是风池36次、颈夹脊24次、百会21次、天柱17次、完骨13次、风府9次、大椎7次；其次是内关、三阴交各5次；脑户4次；人中、肩井、太溪各3次。另外太冲、光明、足三里、人迎、神庭、命门、后顶、前顶、哑门、安眠、悬钟、后溪、风门、翳风也有偶尔出现。
　　以上穴位分布于足少阳胆经、督脉、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足太阴脾经、足少阴肾经，另外还有颈夹脊。其中足少阳胆经上有风池、完骨、肩井；百会、大椎、风府、脑户、人中属于督脉；天柱属于足太阳膀胱经腧穴；内关属于手厥阴心包经腧穴；三阴交属于足太阴脾经腧穴；太溪属于足少阴肾经腧穴；其中颈夹脊属于经外奇穴。
　　4.2治疗椎动脉型颈椎病的选穴特点通过以上统计数据观察可见，治疗CSA的方法很多，所选穴位的侧重点不同，但有些穴位的使用频率较高。出现频率最高的分别是风池、颈夹脊、百会、天柱。风池属足少阳经穴，又为足少阳经与阳维脉交会穴，胆经属木，其气升发，激发阳经之气血上流于头面，有清利头目之效。正如《通玄指要赋》记载，“头晕目眩，要觅于风池”。《针灸甲乙经》载治“颈痛，项不得顾，目泣出，多哆，鼻鼽衄目内眦赤痛，气厥，耳目不明，喉痹伛偻，引项筋挛不收，风池主之”。《扁鹊神应玉龙经?针灸歌》也云：“头眩风池吾语汝”。现代医学也认为针刺可直达病所缓解组织痉挛，消除炎症水肿，减轻局部组织对椎动脉的压迫，从而改善椎-基底动脉的供血。针刺风池穴可以增加脑血流量，改善脑组织的血氧供应[21]。颈夹脊属于经外奇穴。夹脊穴最早出现在《黄帝内经》中，如《素问?缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎侠脊，疾按之，应手如痛，剌之傍三痛。”颈夹脊位于督脉和足太阳膀胱经之间，该穴可以通过疏通督脉及太阳经经气来调节全身气血的运行。在古典文献中，华佗夹脊穴定位见于《华佗别传》：“有人脚?A不能行，佗切脉，便使解衣，点背数十处，相去一寸或五寸，从邪不相当，言灸此各七壮，灸创愈行也。后灸愈，灸夹脊一寸上下，行端直均?{如引绳也。”根据“腧穴所在，主治所在”的原则，针刺颈项部的夹脊穴可以松解该部位的痉挛，调和气血，引气血上荣髓海。从局部解剖学看，其下有椎骨下方发出的脊神经后支及相应动脉、静脉丛。针刺颈夹脊穴能改善颈部的微循环状态，改善组织的缺血及缺氧状态[22]。百会穴，又名三阳五会，为督脉的腧穴，督脉为阳脉之海，与诸阳经相通，入络脑。故针刺督脉激发经气，调节气血，脑清神明。《针灸资生经》云“百会，百病皆主”，《胜玉歌》也云：“头痛眩晕百会好”。杨上善注：“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也……其气上输脑盖百会穴。”故百会为治眩晕之要穴。天柱穴，为足太阳经穴，为局部取穴。始见于《灵枢?本输》篇。《针灸穴名解》说：“凡病颈项痛痿，不能支持头脑者，谓天柱骨折，绝症也，刺本穴或能得救”。《针灸大成》以之治“项强不可回顾”等。故这4穴成为治疗CSA使用率最高的穴位。
　　4.3特殊方穴治疗椎动脉型颈椎病
　　4.3.1四天穴方王源[23]观察两种针刺配穴治疗48例CSA患者，采用“四天”穴方针刺疗法对照传统针刺疗法，相同的疗程后比较患者治愈情况及随访复发率，发现2组的临床疗效及治愈例数构成比均有统计学意义（P  　　综上所述，针刺治疗CSA疗效可靠。从目前CSA的研究情况看，近年，针对针刺治疗CSA方法日趋多样、疗效明显，但是仍然还存在着问题需要我们解决。首先多数临床研究的样本量少，对针刺治疗CSA的临床疗效的循证医学证据欠充分，可信度较低和说服力较差。其次纳入标准、临床诊断标准、临床疗效标准缺乏统一性且陈旧，难以进行准确深入研究，使得临床试验欠佳。因此，为了更好的发挥针刺治疗CSA的优势，应该制定统一的诊疗标准。严格遵循循证医学的科学方法，开展大样本、规范标准临床研究，用科学及客观的指标阐述针刺治疗CSA的作用规律。
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