2018尤可教授治疗冠心病心绞痛经验

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　　摘要：中医治疗冠心病具有独特的优势，不仅能改善患者的症状，而且能很大程度上改善患者的病理损伤。心主血脉，心脉不通或不荣则胸痹心痛，尤师认为无论何种病因致病必兼有瘀血阻络，重则致合并其他病理产物阻滞心脉致心脉不通；轻则影响气血运行，导致气血津液难以濡润心脉。所以治胸痹心痛必气血同调，标本兼顾，方可取得理想的治疗效果。
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　　关键词：胸痹；治则治法；中医治疗
　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0003-04
　　冠心病是指冠状动脉粥样化硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。近年来，冠心病的发病率和死亡率在我国呈现升高趋势，是现代心血管疾病中威胁人类健康的最主要疾病。根据临床表现当属中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医治疗冠心病具有独特的优势，不仅能改善患者的症状，而且能很大程度上改善患者的病理损伤。尤可教授是山东中医药大学研究生导师，山东中医药大学附属医院重症医学科、心内科主任，从事临床从事临床工作30余年，求索古今文献，结合临床实践，积累了丰富的临床经验，善于从脏腑阴阳立论治疗胸痹心痛诸症并取得良好的疗效。笔者有幸从师于尤可教授，现将尤师治疗冠心病心绞痛的临床经验作浅略的总结和探讨。
　　1病因病机的认识
　　对于本病之病因病机《内经》已有不少相关认识。认为其可由外感（寒、热），内伤（七情、饮食）、继发病因（痰饮、瘀血）引起。其病机也可归为虚实两个方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉，不通则痛。虚为气虚、阴虚、阳虚、肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养，不荣则痛。汉代?张仲景《金匮要略》把病机归纳为“阳微阴弦”，认为乃本虚标实之证。尤可教授认为，现代随着生活质量的提高，生活节奏加快，饮食结构的改变，胸痹心痛病病因主要是由于劳逸失度、饮食不节、情志不畅、年老体虚相关，主要的病机亦为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气血阴阳俱虚，气虚阳虚为主；标实以气滞、血瘀、痰浊为主。
　　2治则治法
　　尤可教授认为患者就诊时多以标实为主，治疗当先治其标，后调其本，治标以通心脉为主，常用活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳之法；治本多用于急症缓解后加用益气、温阳、养血活血等法徐徐图之以扶正培本。心主血脉，心脉不通或不荣则胸痹心痛，尤师认为无论何种病因致病必兼有瘀血阻络，重则致合并其他病理产物阻滞心脉致心脉不通；轻则影响气血运行，导致气血津液难以濡润心脉。所以治胸痹心痛必气血同调，标本兼顾，方可取得理想的治疗效果。
　　2.1活血化瘀对于中老年心绞痛患者，临床最常见的证型是瘀血阻络，气为血之帅，宗气贯心脉而行气血，脾胃亏虚，则宗气化生不足，气虚运血无力则血瘀。《灵枢?刺节真邪》曰：“厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止”。脾胃气虚，运化不利，津液亏虚，血脉不利，运血无力，血瘀于心脉及情志失调，肝气不畅，气滞血瘀。尤师认为，无论实证虚证，心脉痹阻不通都是心绞痛的主要原因，治疗当先宣通心脉，对于瘀血阻络导致的心绞痛急以活血化瘀，通脉止痛。症候多见心胸刺痛，痛有定处，舌质紫暗，或有瘀斑。此证各代医家均有论述，多以活血化瘀为主旨，尤师亦从之，多先以血府逐瘀汤加减以治标，后辅以健脾益气，疏肝健脾等药物以治本。
　　2.2疏肝理气，气滞心胸现代社会人心浮躁，生活节奏快，压力大，情志失节，肝失疏泄，气机不利，犯逆心胸，心阳失宣，血脉不畅而痛，所以气滞心胸证亦很常见，临床多见胸胁胀痛，或胸闷嗳气，持续时间较长，长叹息可略缓解，多遇情绪波动时易发，多见于中青年生活压力大，或老年脾气暴躁，或更年期妇女。尤师自拟勤王汤加减，方用柴胡12 g，枳实12 g，熟地24 g，当归12 g，川芎12 g，赤芍15 g，白芍15 g，郁金12 g，炒白术30 g，瓜蒌12 g，丹参15 g，炒枣仁30 g，三七粉6 g，甘草6 g。方中柴胡为君药，苦辛微寒，归肝胆经，功善调达肝气，疏郁?Y；熟地为臣药，滋补肝肾以生血；枳实行气止痛、疏肝理脾，瓜蒌、薤白涤痰通阳散结，行气止痛；芍药、甘草养血柔肝俱为佐药。常酌情加川楝子、香附、佛手以增理气行气之效；加桃仁红花取其活血化瘀之功；并可加菊花、钩藤以疏肝平肝。
　　2.3豁痰泄浊，活血通阳尤师以为，除外以上两者，痰瘀痹阻也是导致现代人胸痹心痛的主要病因。湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦及饮食不节，导致脾胃受损，运化失常，水湿内停郁而成痰，其性黏滞，停于心胸，壅塞阳气，络脉阻滞；痰浊阻络，脾气不运则成瘀，痰瘀互结，血脉不通，不通则痛。症见：心胸闷痛为主，兼之体胖或易困倦身重，舌体淡胖，苔腻等。且痰瘀致病常病程缠绵，难以尽愈；且病程越长变化越多。尤师自拟豁痰宣痹汤加减，以豁痰泄浊，活血通阳。方见：党参15 g，枳实12 g，川芎12 g，炒白术12 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，半夏9 g，茯苓15 g，陈皮9 g，木香9 g，竹茹15 g，赤芍15 g，当归12 g，丹参15 g，三七粉6 g。痰浊郁而化热者，加用清化痰热而理气活血药，尤师常用胆南星、茵陈、黄芩、黄连、山栀、天竺黄等。病势缠绵，痰踞胸中，可耗气伤阳，致心阳虚，心为君火，肾为相火，君相安位，则心阳充足，故加用温补阳气的药物时兼顾肾阳，尤师常用附子、肉桂、酒萸肉、仙灵脾等。
　　2.4辛温散寒，宣通心阳《诸病源候论?心痛候》载有“心痛者，风冷邪气乘于心也”，《备急千金方》言：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”均说明阴寒内盛，心中阳气失宣，则发为寒凝心脉证。症见：心胸刺痛为主，突然发作，痛势剧烈，遇寒冷天气加重，平素畏寒肢冷，舌淡苔白。尤师取《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤加用以理气、养血活血、缓急止痛药物自拟温阳通脉汤，以达到辛温散寒、振奋心阳、宣通心脉的作用。方用瓜蒌12 g，薤白12 g，细辛6 g，桂枝15 g，通草9 g，白芍15 g，当归12 g，枳实12 g，厚朴15 g，丹参15 g，三七粉6 g。若阴寒盛而胸痛肢冷剧者，加用附子、干姜、高良姜等药物以增温通散寒之功；年老体虚，肾阳不足者加菟丝子、酒苁蓉、巴戟天、盐续断等以补肾阳以壮心阳。平素可含服麝香保心丸或苏合香丸，芳香化浊，温通理气。   　　2.5益?庋?阴，活血通脉思虑太过，劳伤心气，耗损营阴；火热、痰火灼伤心气、心阴导致气不足、阴亏虚，心失所养，《灵枢?经脉》篇言：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”气阴两虚证临床多见于老年或中年女性，症见：心胸隐痛，时作时休，倦怠乏力，语声低微，舌淡红或红，苔少或薄白。治疗当以益气养阴，活血通脉为主，尤师多以八珍汤加黄芪、五味子、麦冬、玉竹大补元气、滋养心阴。兼有气滞血瘀或痰湿之证者随症加减川芎、郁金、茯苓、白术、豆蔻等行气活血、健脾祛湿之药，每获良效。
　　总结：尤师认为，中医治疗冠心病心绞痛还是有很大的优势，既可于急性期缓解症状，又可于缓解期审因辨证，祛除病因。在胸痹心痛诸症急性期、缓解期，均可见瘀血阻滞心脉，或轻或重，所以活血之法应贯穿治疗胸痹心痛诸症的治疗。急症缓解后多配合加用健脾益气、疏肝理气、温补心肾、养血活血、滋阴温阳等法徐徐图之以扶正培本，防止复发。
　　3自拟勤王汤加减治疗胸痹医案举隅
　　患者王某，女，62岁，阵发性胸闷胸痛1年余，加重2周。1年前无明显原因出现胸闷胸痛，持续约2-5 min，伴心慌不适，劳累后加重，服用复方丹参滴丸或硝酸甘油后可缓解。近2周，患者症状较前加重，阵发性胸闷、胸痛，伴心慌、乏力，多于情志不遂，活动（平地活动200-300 m）时诱发，纳少，眠差，心烦易怒，入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，大便干，小便调，舌暗红，苔白腻，脉弦细。
　　中医诊断：胸痹（肝郁气滞，痰浊阻络）西医诊断：冠心病，稳定性心绞痛。
　　处方：柴胡12 g，郁金15 g，炒枳壳15 g，瓜蒌30 g，薤白12 g，清半夏9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，熟地24 g，当归12 g，赤芍12 g，丹参15 g，川芎12 g，水煎服，日1剂。
　　辨证分析：病人胸痛多于情志不遂、活动劳累时发作，患者情志失节，郁怒伤肝，肝气郁滞化火，灼津成痰，气滞痰浊而使血行不畅，脉络不利，致气血瘀滞，不通则痛。组方以疏肝理气，健脾化痰，活血通络为治疗原则。本方柴胡调达肝气，疏散郁结，配合炒枳壳、郁金行气止痛；瓜蒌、薤白涤痰通阳散结，宽胸止痛；丹参、川芎、赤芍、地龙活血化瘀，通络止痛；佐以炒白术、茯苓健脾益气，化湿祛痰，熟地、当归滋阴养血，使活血而不伤血。
　　二诊：服上方7剂后胸闷胸痛，心慌症状症状明显减轻，活动距离明显增加，胸闷胸痛发作明显减少，近日复因生气恼怒后，见晨起口苦，心烦易汗，纳少，食欲不振，眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉沉细弦。治以上方去薤白、清半夏；加黄连9 g，炒枣仁30 g，百合30 g，浮小麦30 g，焦三仙各15 g。
　　辨证分析：患者胸痛、胸闷症状明显减轻，活动后发作明显减少，但仍有心烦易怒，尤师考虑其气郁化火，痰火扰心，加用黄连苦寒以清心火；配以百合、炒酸枣仁养阴安神除烦；加用浮小麦收敛阳气，使阳入阴，以达阴阳协调，并除烦止汗；患者纳少不欲饮食，胃不和则卧不安，以焦三仙健脾开胃消食，并助安眠。
　　三诊：病史同前，药后症减。服上方后胸痛胸闷未见复发，现症见：时有晨起口苦、口干，偶有心烦，自觉与环境嘈杂有关，偶有活动后心慌，较前减轻，纳可，偶胃脘部胀满不适，眠可，每夜可睡6～7 h，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。
　　治以上方去炒枳壳、瓜蒌、郁金，加炒枳实15 g，竹叶12 g，知母15 g，麦冬12 g。
　　辨证分析：患者症状减轻，仍时有心烦、口干、口苦，考虑病人气血渐通，复因恼怒，致心火偏亢，阴津耗伤，故心烦、口干、口苦，故加用麦冬、竹叶、知母养阴清热。
　　笔者在跟随尤师学习期间，发现胸痹中多有患者并未表现为典型的胸痛症状，多有胸闷、心慌、气短症状，并且由情志不畅等诱因，导致肝胆气郁，气机不畅，不通则痛，气滞则水停生痰、瘀；或肝气乘脾，脾虚乏运，而生痰湿，所以气滞、血瘀、痰浊往往相携成病，故治疗胸痹切不可忽略情志治病，从其根本入手，方可达到釜底抽薪的作用。