2018鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术33例经验体会

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　　【摘要】 目的 探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的手术方法、术后处理及疗效。方法 33例（36眼）慢性泪囊炎患者， 均给予鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗， 术后给予相应处理， 随访6～12个月， 观察手术效果。结果 33例（36眼）患者随访6～12个月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好转4眼 （11.1%）， 无效2眼（5.6%）， 总有效率为94.4%。结论 相对传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术， 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有诸多的优点， 但也需要掌握适当的手术技巧， 把握好手术适应证， 做好术后的随访及处理。
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　　【关键词】 鼻内镜；泪囊鼻腔吻合术；慢性泪囊炎
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.041
　　慢性泪囊炎是一种常见的眼病， 是由于鼻泪管狭窄、阻塞， 导致泪液在泪囊内滞留， 伴发细菌感染而引起， 常见于中、老年妇女。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的传统方法， 该手术方式的临床疗效较好， 但有损伤较大、术后遗留面部瘢痕等缺点。1989年McDonogh等[1]完成了第1例当代的经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术， 取得了良好的手术效果， 并展示了该术式具有损伤小、无面部瘢痕、并发症少等优点。本院2008年1月～2016年6月采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎患者33例（36眼）， 取得良好效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2008年1月～2016年6月收治的33例
　　（36眼）慢性泪囊炎患者， 其中男7例（7眼）， 女26例（29眼）；年龄21～58岁， 平均年龄35.3岁；病程1～32年， 平均病程
　　5.5年。所有患者均有溢泪、溢脓症状， 泪道冲洗不通， 可见脓性或者粘液性分泌物流出。所有病例术前均常?行泪道碘油造影及鼻腔检查。
　　1. 2 手术方法 患者取仰卧位， 头部下方垫头圈， 使头部抬高10～20°并偏向手术侧以利于手术进行。根据患者不同情况， 手术可以在局部麻醉或者全身麻醉下进行。常规消毒铺巾， 用浸有2%丁卡因10 ml及1‰肾上腺素2 ml的棉片作鼻腔表面麻醉， 1%利多卡因3 ml作鼻丘附近黏膜下局部浸润麻醉。如有鼻中隔偏曲、钩突息肉样变、中鼻甲前端肥大等病变作相应处理。以中鼻甲前端附着点为中心， 向前1.5 cm
　　处， 用镰状刀作一略呈弧形切口， 向后分离黏骨膜达钩突前缘， 去除黏膜， 暴露鼻腔外侧壁的额突及泪骨部位的骨面， 约1.5 cm×1.5 cm大小。用电钻或者咬骨钳去除上颌骨额突及泪骨， 形成一个骨性开口， 充分暴露泪囊， 开口必须大于1.0 cm×1.0 cm。使用泪道探针从泪小点插入， 在探针的指导下， 用镰状刀在泪囊内侧壁作“U”形切开， 将其翻转于鼻腔， 此时多可见脓性分泌物溢出， 再行泪道冲洗， 即可确认泪囊已开放， 凡士林纱条覆压此瓣并填塞鼻腔。
　　1. 3 术后处理 术后常规应用抗生素10 d以预防感染， 术后第2天拔出填塞凡士林纱条， 并以地塞米松5 mg加庆大霉素8万U及适量生理盐水行泪道冲洗， 术后1周1次/d， 2～4周
　　1次/周， 以后1次/月至6个月。鼻腔使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）喷鼻以减轻组织水肿， 减少瘢痕及肉芽形成。本院常规术后第2周行第1次鼻内镜检查， 此后依据术腔恢复情况决定随访及鼻内镜检查间隔时间， 及时清理泪囊造口附近的血凝块、肉芽及坏死组织。
　　1. 4 疗效判定标准 采用周兵等[2]的疗效判定标准， 治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成， 上皮化， 流泪、流脓症状消失， 冲洗泪道通畅；好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成， 上皮化， 症状减轻， 冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：冲洗泪道不通畅或加压后仍不通， 造瘘孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功， 总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
　　2 结果
　　33例（36眼）患者随访6～12个月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好转4眼 （11.1%）， 无效2眼 （5.6%）， 总有效率为94.4%；无效2眼中1眼为骨窗开口过小， 1眼为小泪囊， 均为术后泪囊造口肉芽阻塞及瘢痕增生导致手术失败。这2眼失败病例1眼经眼科泪道置管， 另1眼经眼科鼻外径路手术治愈。
　　3 讨论
　　提高鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的疗效， 减少手术并发症为临床研究热点。本文通过对33例（36眼）慢性泪囊炎患者的手术治疗， 回顾性研究这些手术病例并结合前人的经验教训， 有以下体会。
　　3. 1 关于骨窗的大小 骨窗的大小是手术成败的最重要原因之一。骨窗过小， 泪囊暴露不充分， 致使切开泪囊不到位， 从而使泪囊造口过早愈合导致手术失败；骨窗过小， 术后肉芽及瘢痕增生也较大骨窗更易阻塞泪囊造口使得手术失败。本组病例中就有1眼为术中骨窗开口过小， 术后肉芽增生阻塞造口致手术失败。故术中骨孔须下达鼻泪管开口上端[3]， 上达内眦韧带下方， 前至泪骨前嵴， 后至钩突前触脚处。骨孔要达到直径1.0 cm以上。
　　3. 2 术后随访及鼻内镜检查处理 经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术早期病例的手术失败原因多为凝血块、分泌物、新生肉芽及脱落坏死组织阻塞吻合口所致， 远期病例大多为黏膜上皮组织增生、瘢痕增生阻塞吻合口所致[3-6]， 所以术后的随访及鼻内镜检查处理非常重要。本院常规术后第2周行第1次鼻内镜检查， 此后依据术腔恢复情况决定随访间隔时间， 直至造口处上皮化。鼻内镜下主要检查泪囊造口处有无血凝块、有无粘连及肉芽生长等情况并给予清除， 防止泪囊造口堵塞、避免鼻腔粘连。
　　3. 3 尽量避免选择小泪囊手术 小泪囊鼻内镜下鼻腔吻合术手术难度大， 成功率低[7， 8]。本组病例中就有1眼失败病例为小泪囊， 此病例术中发现泪囊极小， 切开泪囊内侧壁难度较大， 术后很快肉芽瘢痕增生堵塞造口导致手术失败。故术前泪道冲洗时如发现冲洗出脓性或者粘液性分泌物量较少时， 均须怀疑为小泪囊， 可进一步行泪囊碘油X线摄片检查， 如影像学检查发现为小泪囊者， 不可一味追求鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术， 此时鼻外径路泪囊鼻腔吻合术更具优势[9， 10]。   　　综上所述， 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有手术创伤小、术中出血少、手术时间短、术后面部无瘢痕、可同时处理鼻腔内引起鼻泪管阻塞的病变， 如鼻息肉、鼻甲肥大、钩突息肉样变及鼻窦炎等诸多优点[4]， 并且可达到与传统手术基本相同的效果。但是要提高鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的疗效， 需要掌握好手术适应证、提高手术技巧、术后按期随访处理， 这样才能获得满意的治疗效果。
　　参考文献
　　[1] McDonogh M， Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol， 1989， 103（6）：585-587.
　　[2] 周兵， 唐??. 鼻?瓤?镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 1994（2）：80-83.
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　　[5] 周建华， 李本农， 李艳妮. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合口再造术治疗复发性泪囊炎33例体会. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012（24）：1142-1143.
　　[6] 金佳伟. 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的护理. 基层医学论坛， 2011， 15（18）：516-517.
　　[7] 陈宝刚， 张沧霞， 梁雄辉， 等. 鼻内镜下治疗泪囊鼻腔吻合术后失败病例体会. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2009， 31（2）：158-159.
　　[8] 魏栋栋， 王静， 梁玲. 微创鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎39例体会. 环球市场信息导报， 2016（10）：117.
　　[9] 蔡小花. 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的护理心得. 基层医学论坛， 2012， 16（33）：4371-4372.
　　[10] 张青芝. 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合手术护理体会. 医学理论与实践， 2011， 24（7）：847-848.
　　[收稿日期：2017-08-23]