2018晚期妊娠合并急性化脓性阑尾炎误诊2例

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　　急性阑尾炎是妊娠最常见的外科疾病，通常认为妊娠与急性阑尾炎的发生无内在关联，但在妊娠期发生急性阑尾炎，对阑尾炎的诊断及治疗增加了一定的难度。2000年至今，病房收治晚期妊娠合并急性阑尾炎患者中，在疾病初期发生误诊2例，具体报告如下。
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　　病历资料
　　例1：患者，20岁、孕38周、第1胎。“因右上腹阵发性疼痛1天”入院。患者右上腹疼痛呈阵发性钝痛，难以忍受。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻，妇科无异常症状。查体行B超检查，肝胆胰脾未见明显异常，胎儿情况良好，胎心正常，查血常规，白细胞10.9×10【sup】9【/sup】/L，N 0.71，L 0.27。初步诊断为急性胆囊炎、晚期单胎妊娠，给予“奥美拉唑钠、消炎利胆片、多番立酮片、青霉素”治疗观察1天，腹痛无明显减轻，呈渐进性加重，并渐出现全腹部的不规则阵发性疼痛，第2天，突然出现阴道有液体流出。查体：T 37.8℃，右上腹部肌肉紧张，压痛、反跳痛明显，于宫底可及阵发性收缩。复查血常规WBC 16.1×10【sup】9【/sup】/L，N 0.79。考虑腹腔内有炎症刺激，引起宫缩，造成羊水破裂，遂给予剖宫产术并腹腔探查，发现阑尾化脓并穿孔，腹腔内炎性渗出约150ml，遂给予阑尾切除术。术后给予抗感染、补液、对症治疗9天，治愈出院。
　　例2：患者，27岁，孕37周。因“上腹部疼痛不适伴恶心10天”入院，患者于10天前因受凉感上腹部疼痛不适，呈阵发性隐痛，伴恶心，未呕吐，无发热，无腹泻，无阴道流血、流液，在当地卫生室诊断为“胃炎”，给予“西咪替丁、果胶铋、多番立酮”口服治疗，未见好转。渐出现腹部不规律阵痛、较轻，上腹部疼痛较前加重，并且阴道出现少量流血，颜色鲜艳，遂来本院，门诊以“急性胃炎、单胎晚期妊娠”收入院，入院后，给予“西咪替丁、青霉素、硫酸镁”抗感染、保胎治疗3天，症状无好转，腹痛加剧，不规则阵痛出现频率提高，并且阴道流血量增多，时有少量液体流出，考虑患者有胎膜早破，遂给予剖宫产术，同时进行腹腔探查，发现阑尾有化脓性炎症，已穿孔，周围脏器有脓苔附着，遂行阑尾切除术，术后抗感染、输液、对症治疗，住院10天，治愈出院。
　　
　　讨 论
　　此2例患者均为单胎晚妊，均出现腹痛、恶心，因腹痛的炎症刺激，从而激发了宫缩，引起胎膜早破。最终都进行了剖宫产术，术后进行腹腔探查，发现阑尾炎症。此2例患者均于疾病早期误诊，分析其原因有以下几方面：⑴晚期妊娠患者，因子宫增大，将阑尾挤压至右上腹，胆囊区，使阑尾压痛、反跳痛的确定部位增加了难度。在妊娠中，子宫的逐渐增大致使妊娠各期阑尾位置有一定的变化，阑尾位置的移动，因个体差异又不相同，第1个病例阑尾移位至胆囊区，第2个则位于上腹部。⑵炎症难以局限，容易扩散，其原因有：①增大子宫使阑尾与腹壁分离，使炎症刺激症状减轻，使阑尾炎的早期症状减轻；②妊娠期血常规中白细胞计数增高，从而影响了对阑尾炎症刺激引起的白细胞升高的判断；③妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；④增大子宫挤压大网膜，阻止了大网膜的游走能力，从而不能抵达感染部位发挥防卫作用。
　　总之，对于晚期妊娠合并上腹部疼痛的患者，不能单独考虑上腹部器官疾病的可能。此时，诊断阑尾炎应与胆囊炎、胃炎、胆囊结石等疾病相鉴别。如胎儿已能体外生存，则应早进行剖宫产，以免影响胎儿，且病情进一步发展。