2018呼吸机相关性肺炎目标性监测

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　　开展医院感染目标性监测，调查呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率、致病菌现状及危险因素，可以指导临床采取有效的预防控制措施，减少院内感染的发生。
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　　资料与方法
　　2009年1月～2010年11月使用机械通气的患者24例，作为调查对象，男18例，女6例；住院天数3～126天，平均34.4±32.8天；年龄9～79岁，平均59.8±17.5天。机械通气前原发病：颅脑损伤10例，重症肺炎4例，肺癌4例，肺栓塞1例，食道癌术后肺转移1例，股动脉血栓形成1例，呼吸衰竭1例，脑梗死1例，脾破裂1例。
　　方法：设计“呼吸机相关性肺炎医院感染监测登记表”，内容包括：住院天数、诊断、基础疾病、机械通气方式、机械通气时间、吸痰方式、呼吸机管道清洗消毒、抗菌药物使用、泌尿道插管、深静脉置管、激素、病原学检查等，对科室使用机械通气患者进行监测，通过向科室医务人员了解情况、查阅住院病历（三测单，微生物、血常规检测、影像学结果、抗感染治疗、浸袭性操作）和床旁调查，并进行随访观察，直到患者出院。
　　痰培养检查：机械通气48小时后在气管插管下取痰标本，送检验科细菌室进行细菌培养和药敏试验。
　　诊断标准：根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准：使用机械通气≥48小时或撤机拔管48小时内，X线胸片可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，且同时具备下列条件之一：肺部实变体征和（或）肺部湿性?音；外周血白细胞总数增高（WBC＞10×10【sup】9【/sup】/L或＜4×10【sup】9【/sup】/L）；发热；呼吸道脓性分泌物；从分泌物中培养出新的病原菌。
　　
　　结 果
　　VAP感染率及病死率：本次调查符合条件的患者总数24例，诊断为VAP的6例，死亡3例，感染率25%，病死率50%。
　　VAP细菌分布及构成比：6例VAP患者共分离到菌株10株，其中革兰阴性菌9株（90%），真菌1株（10%）。未分离到革兰阳性菌。以铜绿假单胞菌占首位。其构成比，见表1。
　　表1 VAP病原菌的分布及构成比
　　
　　相关危险因素分析：患者年龄大、住院时间长、使用呼吸机时间长、吸痰方式采用开放性一次性吸痰、呼吸机管道消毒不合格、物体表面细菌数超标、抗菌药物使用、侵袭性操作多等。见表2。
　　
　　讨 论
　　VAP的发病率25%，远远大于我院其他部位医院感染发病率。为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
　　医院感染病原学及其耐药性分析：VAP患者的致病菌多以革兰氏阴性杆菌为主。VAP的致病菌主要为铜绿假单胞菌。存在于人体较为潮湿的部位如会阴、脐部、阴道、腋下、下消化道。对多重耐药的铜绿假单孢菌只能考虑联合用药，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类联合β-内酰胺类/卡巴配能类才能有效，而对付形成生物被膜的铜绿假单胞菌，必须大剂量的抗菌药物或加用大环内酯类才可能有效。所以在使用过程中要注意观察，尽量多送检标本做病原学分析及药敏实验，以便及时更换药物，做到既安全有效，又要减少耐药菌株的产生。
　　VAP的发生导致联合用药增加，致使药疗比增加。一方面增加了患者的负担，另一方面也不利于完成药品收入比例控制。
　　VAP发病的危险因素及控制措施：本项目调查发现，VAP感染多为高龄免疫功能低下、住院时间长、机械通气时间长、开放式吸痰方式、病房环境、物体表面、呼吸机管路及操作过程等有关。所有患者均存在侵袭性操作和抗菌药物使用，两组间无对照价值。①患者年龄≥59岁，VAP发病率33.33%，＜59岁，发病率6.67%，要对患者采取保护性隔离。对患者和家属做好医院感染知识的宣教工作，严格执行探视制度，减少室内人员流动和病原菌带入。②患者住院时间≥34天，VAP发病率为55.56%，＜34天，发病率6.67%，积极预防医院获得性肺炎是缩短住院时间、降低住院费用的重要手段。③机械通气时间延长，也能增加VAP的发病率。有研究表明，呼吸机通气时间增加1天，发生肺炎的危险性增加1%～3%，本次调查结果也证实，使用呼吸机超过10天，VAP的发病率达54.55%，＜10天，未发生VAP感染。因此在使用呼吸机过程中，尽量减少机械通气和插管天数，应尽早拔除气管导管。④吸痰方式的选择明显地影响到VAP发病率。采用密闭式吸痰法可降低VAP发病率。密闭式吸痰是将吸痰管连接在患者气管插管（气管切开口）和呼吸机Y型管之间，吸痰前端在靠近气管导管口处有舌形单向活瓣与呼吸机送气系统隔离，外面有一层宽松、密闭无菌薄膜包裹，尾端与负压吸引相连，形成密闭系统，阀门内有一层防水过滤纸，防止外界病原菌侵入并保护护理人员的手不被痰液污染。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，将吸痰管送入气道进行吸痰，吸痰后抽回吸痰管，分离吸引管，以防止污染，24～48小时更换1套。⑤病房环境、物体表面、呼吸机管路及操作过程直接影响VAP发病率。
　　通过对物体表面、呼吸机管道监测结果看，物体表面及呼吸机管路、冷凝水培养出与感染患者的同种病原菌，说明病原菌可通过医务人员手、共用医疗器械直接或间接感染给患者，其原因是在使用过程中，医务人员无菌操作意识及合理的防治措施欠缺，各种物体表面及病房环境不能保持清洁。
　　用呼吸机管道，应严格按照《医院消毒供应中心管理规范》规定，感染办继续对MV患者危险因素进行监测，以便及时发现问题，分析原因，提出整改意见，给临床指导提供科学依据，可有效预防VAP的发生，降低医院感染发病率及医院感染暴发的发生。
　　
　　表2 危险因素与感染率