2018胃穿孔误诊病例剖析

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　　摘 要 目的：提高对胃十二指肠隐匿性穿孔的认知度。方法：对5例误诊患者进行回顾性分析。结果：胃十二指肠隐匿性穿孔多发于老年人，症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间。结论：客观全面分析病情，是减少误诊误治的关键。
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　　关键词 腹痛 胃病史不详 穿孔 老年人 恶心呕吐
　　
　　为提高对胃十二指肠隐匿性穿孔的认识，对近年来4例胃十二指肠隐匿性穿孔误诊为急性阑尾炎病例进行总结分析，报告如下。
　　
　　病历资料
　　例1：患者，男，79岁，农民。腹痛在当地乡卫生院诊断为阑尾炎，因不同意手术而保守治疗，静滴替硝唑200ml（0.8），因转移性右下腹痛3天入院，3天前无明显诱因出现脐周疼痛，为持续性隐痛。尚能忍受。半小时后转移至右下腹并波及全腹，胀痛。无放射牵扯痛，可忍受。主诉发热，体温不详。反复恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。既往史，五年前患急性胃炎，已治愈，无反酸、呃逆史。查体：T 38.5℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。心肺正常。腹膨隆，全腹压痛，肌紧张，反跳痛，以右下腹为甚。无板状腹征。移动性浊音（+）。肠鸣音减弱。血常规检查，Hb 150g/L，WBC 9.6×10【sup】9【/sup】/L。腹透见肠胀气膈下末见游离气体。诊断：阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎，中度脱水，酸中毒。经充分的术前准备后行剖宫探查术，术中见腹腔内有大量的淡黄色脓性分泌物，吸尽后常规冲洗，探查阑尾完整。有炎性激惹征。十二指肠球部有0.6cm穿孔，常规缝合穿孔部位。术后诊断：十二指肠溃疡穿孔。术后因中毒症状严重，输血400ml，给予抗生素及支持疗法治疗，病情不见好转，出现感染性休克，多器官功能衰竭，于术后第四天死亡。
　　例2：患者，男，54岁。工人。因转移性右下腹疼痛5天入院。5天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持继性胀痛，尚能忍受。继之疼痛转移至右下腹并波及全腹。无发热、反酸、嗳气。既往健康，否认胃病史。查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg。心肺正常。腹平，全腹压痛，轻度肌紧张，反跳痛，以右下腹为甚。无板状腹征。移动性浊音（-）。肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出淡黄色液，镜检RBC（+），WBC（+）。血常规检查，Hb 120g/L，WBC 11×10【sup】9【/sup】/L。腹透末见游离气体。诊断：阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎。经充分的术前准备后剖腹探查。术中见腹腔内大量淡黄色脓液，阑尾完整，十二指肠球内有1.0cm穿孔，行穿孔修补术，术后14天痊愈出院。
　　例3：患者，女，70岁，腹痛1周，加剧6小时，入院。1周前饭后突然上腹部痛，无放射与牵扯痛，无返酸嗳气，无恶心呕吐症状。自服气滞胃痛冲剂，肝胃去痛片，无缓解。1天前疼痛加剧，由上腹部转移至右下腹，续之全腹。恶心呕吐，呕吐物为胃内容物并含胆汗。既往体健，近5年来有间断性上腹部疼痛史。查体：心电检查为正常心电图。血常规：Hb 75g/L，WBC 12×10【sup】9【/sup】/L。查体：T 36.5℃，P 82次/分，R 22次/分，BP 98/75mmHg。心肺正常。腹稍隆，全腹压痛，肌紧张，反跳痛，以右下腹为甚。无板状腹征。移动性浊音（+）。肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出淡黄色液，镜检RBC（+），WBC（+）。腹平片膈下未见游离气体。诊断：阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎。经充分术前准备后，行剖腹探查术，术中见阑尾完整，胃前壁近幽门处可见1.5cm穿孔，清洗腹腔，常规修补穿孔。术后诊断:胃溃疡穿孔。术后14天痊愈出院。
　　例4：患者，男，22岁，工人。以急性转移性腹痛伴恶心呕吐4小时急诊入院。既往有上腹痛病史四年。未进行全面检查。否认溃疡病史。查体：T 38.2℃，P 106次/分，R22次/分，BP 120/71mmHg。急性痛苦病容，被动体位，呻吟不止，头颇五官端正，面红唇干，咽红，扃桃腺不大，颈软，颌下淋巴结无肿大，胸对称。胸式呼吸明显。急促，末闻及?音，心律快，律齐。腹部平坦，全腹肌紧张，压痛及反跳痛。以右下腹阑尾区为甚。肝脾未触及，彩色超声提示右下腹阑尾区有各液约15ml，其他脏器未发现异常。胸腹透视提示，心肺及大血管未发现异常，右膈下可见半月形游离气体。肠管轻度胀气。WBC 12×10【sup】9【/sup】/L，右下腹穿刺抽出混浊液体3ml，抽取顺利。诊断：急性化脓性阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎。给予输液纠正脱水电解质失衡，纠正酸中毒及抗炎治疗的同时，实施阑尾切除术。右腹直肌探查切口，打开腹膜见混浊液体在切口处喷出。吸除后探查阑尾与周围组织稍粘连，长约6cm，明显充血肿胀，表面附有脓苔，切除阑尾检查未见穿孔，冲洗腹腔时见由上腹胆汗溢出，量较多，延长切口见胆囊水肿明显，未穿孔。胃小弯距幽门部有约0.6cm大之穿孔，修补穿孔部位。探查十二指肠及其它肠管正常，彻底冲洗腹腔。次口放负压球引流，结束手术。术后输液抗炎治疗，两天后拔出引流管。伤口一期愈合，住院13天痊愈出院。
　　
　　病例分析
　　胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。
　　例4，因青年患者，平时健康，溃疡病史不详，低年资住院医师只注意教材原则性转移性腹疼伴恶心呕吐，右下腹疼为甚，血象高，右下腹超声提示积液，加之患者既往未做胃的检查，否认溃疡史。对胸腹透提示右膈下游离气体未引起重视。造成了误诊。
　　例1及例3，为老年患者。肌体的反应能力不强烈，加之既往史主述不清。在有转移性下腹疼痛史及腹部胀痛、隐痛、程度尚能忍受及弥漫性腹膜炎的基础上容易诊断为阑尾穿孔，而忽视了与其他疾病的鉴别。
　　本4例病例中，术后回顾2例有类似溃疡病史，在溃疡病的基础上，发生急性穿孔。均有上腹部骤然疼痛，疼痛可向右下腹及全腹蔓延，疼痛可因腹膜渗液稀释腹腔内容物而减轻。并出现全身中毒症状。重者可出现感染性休克，病例1就是如此。