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我院急诊科自2009年3月～2011年3月收治急危重症患者203例，同时检测静脉血糖和末梢血糖，并进行对比观察，以便更好地指导临床救治。现将结果报告如下。
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资料与方法
一般资料：本组203例，男162例，女41例；年龄20-85岁，平均65±12.6岁。其中脑血管病60例（急性脑出血25例、大面积脑梗塞35例），急性冠脉综合征40例（急性心肌梗死22例、不稳定心绞痛18例），急性糖尿病并发症35例（酮症酸中毒28例、低血糖昏迷7例），急性酒精中毒13例，休克15例（心源性休克6例、失血性休克4例、感染中毒性休克4例、过敏性休克1例），急性多发创伤10例，药物中毒20例（农药中毒14例、镇静安眠药中毒6例）, 呼吸衰竭10例（慢阻肺所致呼衰6例，肺癌晚期呼衰4例）。
检测方法：对203例急危重症患者接诊后采用快速血糖仪（美国强生）检测末梢血糖，用75%酒精消毒左手无名指末梢，用干棉签搽干，用自动采血笔刺入指尖外侧2-3mm处，血液自动流出，滴入快速血糖仪的测试条，进行测试。然后抽取患者同侧、同肢体静脉血3ml，采用全自动生化分析仪检测静脉血糖，对结果进行对比统计分析。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，先进行配对资料t检验，再行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
本组静脉血糖平均值11.6±5.6mmol/L，末梢血糖平均值10.7±5.8mmol/L，静脉血糖平均值稍高于末梢血糖平均值，二者比较血糖差异无统计学意义（t-0.652，P＞0.05）；二者相关性分析有统计学意义（r0.948，P＜0.01）。
讨 论
应激性血糖异常是急诊急危重症患者常见的早期临床表现之一，肝脏葡萄糖生成增多和外周葡萄糖利用减少是形成的主要机制。急性冠脉综合征和脑血管意外患者发病早期机体处于应激状态，故常伴有应激性血糖升高【sup】［1］【/sup】。本组100例心脑血管急危重症患者均存在不同程度的血糖升高，待病情稳定监测静脉血糖及末稍血糖均有不同程度下降，且两种监测途径测得值无显著性差异，故能很好地指导临床。急性酒精中毒时酒精抑制了糖酵解、糖异生等糖代谢过程，故常见严重的低血糖【sup】［2］【/sup】。本组急危重酒精中毒患者低血糖昏迷8例，因未进行快速血糖监测，而误诊为脑血管意外而误治，延误病情，待静脉血糖回示医务人员才发现患者合并低血糖昏迷，7例经快速补充高渗糖及补液后渐清醒，1例错过最佳抢救时机，经抢救无效而死亡。
休克状态下血糖反向调节激素生成增多及大量细胞因子作用增强，导致分解代谢旺盛，肝脏生成葡萄糖增加，诱发应激性高血糖【sup】［3］【/sup】，脓毒症及脓毒性休克患者病程终末期应激性低血糖也不少见 。故在抢救休克患者时要及时用快速正确的方法监测血糖，指导临床治疗及时纠正休克，及时挽救患者生命。研究表明，应激性血糖异常能反映急危重症患者的病情严重程度及预后【sup】［4］【/sup】。本组病例分析表明，患者的血糖值越高或越低，预后越差。
不同血糖监测途径选择及其影响因素分析：国内急诊目前广泛应用床旁快速血糖测定仪测定血糖，所测标本为末梢全血，而实验室全自动化生化检测仪检测的底物为血浆，二者实测血糖浓度存在明显差异（末梢血糖明显低于静脉血糖）。分析原因是由于葡萄糖溶解于水，不溶于固体成分，故相同容积标本含水量多的组织血糖浓度高。国际临床化学和实验室联合会推荐全血血糖和血浆血糖的转化常数为1.11，值得注意的是这一常数在红细胞压积为45%时最可靠，故血液病患者，严重贫血患者两种途径监测的血糖值差异更明显。实际上大部分床旁及家用血糖仪根据仪器不同已将全血血糖值上调10%～15%。故理论上快速血糖监测的血糖值与实验室常规方法测定的血糖值无显著性差异，本组病例观察到的结果已证实这一观点。但有很少一部分的数值有较明显的差异。分析原因：①由于危重症患者常存在不同程度营养不良及贫血、低蛋白血症和微循环障碍、恶病质，红细胞压积能够显著影响末梢全血血糖监测结果。②医务人员在采血时针刺深度不够，血流不畅，导致血量不足而挤压采血的部位，会挤出组织液，造成血液稀释，使测的的血糖值偏低。③医务人员操作不正规，用酒精消毒指尖，酒精未干即进行采血，也会造成血样本稀释，同时酒精对试纸氯化酶进行干扰，影响血糖值。④医务人员采血量过少，未充满血糖试纸槽，测出血糖偏低，误诊为低血糖，而予快速补充高渗糖，待静脉血糖回示血糖正常，造成误诊误治，严重影响急危重症病人的抢救。⑤抽血与采血均属于有创性操作，患者的紧张心理能使交感神经兴奋，血糖值升高。
相反，血浆血糖测定由于其不受红细胞总数与红细胞压积影响，使其成为临床血糖测定的首选方法；WHO亦将静脉血浆血糖值作为诊断糖尿病的标准。而快速血糖监测只能作为筛查或临床的监测，而不作为诊断的标准。
临床应用生化分析仪监测静脉血糖一般需要等待约2小时才能得到检验结果，但对临床医生尤其是急诊科医生来说，时间就是急危重症患者的生命，需要秒分必争地积极进行抢救。床旁快速血糖仪与大型生化分析仪相比具有体积小、携带方便、操作简便、获取结果快等优点而广泛用于临床及家庭的自我监测，且方便易行，能快速提供临床报告，指导临床抢救。因此，急诊医护人员只要操作正规、科学，排除尽可能的干扰因素，即可用快速血糖仪监测以获取一个正确的血糖值，为急危重症患者抢救赢取更多时间，提高抢救成功率。
参考文献
1 张慧.应激性高血糖与急性心肌梗死并发心律失常的关系探讨［J］.临床医学,2007,27（6）:21.
2 张月战.成功抢救重度酒精中毒并发休克和呼吸衰竭一例［J］.临床误诊误治,2009,22（1）:77-78.
3 Mizock B A.Alterations in carbohydrate metabolism during stress:a review of the literature［J］.Am J Med,1995,98（1 :75-84.
4 曹赋韬,郑志强.危重症患者应激状态下胰岛素敏感性的变化意义［J］.中国危重病急救医学,2008,20（8）:482-485. |
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发表于 2018-8-16 12:17:06