2018外伤性脾破裂保脾治疗35例体会

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　　摘 要 目的：探讨外伤性脾破裂保脾的治疗方法及治疗效果。方法：对35例外伤性脾破裂采用保脾治疗的临床资料进行回顾性分析，其中脾损伤Ⅰ、Ⅱ级8例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例，8例伴有休克。结果：35例均痊愈出院，2例出现并发症。结论：脾损伤的程度可作为选择治疗方法的客观指标，脾脏Ⅰ、Ⅱ级损伤以非手术治疗为主，Ⅲ级或Ⅲ级以上的外伤性脾破裂以手术保脾为主，外伤性脾破裂保脾疗效肯定，安全可行。
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　　关键词 脾破裂 外伤 保脾术
　　
　　资料与方法
　　本组2004～2009年35例脾破裂患者中，男20例，女15例；年龄12～70岁，平均45岁。病程1～32小时，平均4.5小时。致伤原因：交通事故25例，坠落伤5例，打击伤5例，入院时患者均有上腹部疼痛及脾区叩痛，其中8例伴有不同程度的休克，经抗休克治疗血流动力学基本稳定。合并伤：肋骨骨折10例，左肾挫伤5例，血气胸4例，结肠挫伤2例。本组所有病例均行B超检查明确诊断，行CT检查10例，腹腔穿刺抽出不凝血26例。按美国创伤外科学（AAST）分级标准：Ⅰ、Ⅱ级8例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例。
　　
　　结 果
　　8例行非手术治疗，5例行脾破裂修补术，4例行脾上、下极部分切除，全脾切除加脾自体组织移植18例。术中常规于脾床放置引流管。行胸腔闭式引流术4例，肋骨骨折，肾挫伤均行保守治疗后痊愈。非手术治疗包括绝对卧床休息两周、止血、输血、补液，生命指征监测，超声动态监测，出院后3个月避免剧烈活动。全组患者均痊愈出院。4例并发切口感染或液化，换药后治愈，1例出现胃瘫，补液支持治疗1周后胃动力恢复。出院后均获随访3个月～1年，无继发出血及脾切除术后暴发感染（OPSI）发生，不影响正常工作和劳动。
　　
　　讨 论
　　脾切除成为标准手术始于20世纪，1911年著名外科学家Kocher在外科学手术教科书中首先明确提出：脾切除后对机体没有危害，当脾损伤时就应切除这个器官。现代脾脏研究证明，脾脏并非是可以随意切除的器官，其拥有储血及造血，滤血及毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能【sup】［1］【/sup】。Krivit报道，脾切除患者术后凶险性感染（OPSI）的发生率是1145%，为正常人的58倍。一经发病，病死率达67%，是正常情况感染死亡的200倍【sup】［2］【/sup】。近10多年来，人们逐步认识到行脾切除术会给人体带来严重影响，因此，采用脾修补术、脾部分切除术或脾移植术等尽可能保留脾脏。因此全脾切除这一观念受到了挑战，临床对脾损伤的处理发生了巨大变化，治疗方法应根据脾损伤程度分级采用非手术治疗和手术治疗。非手术保脾已成为治疗脾损伤的重要方法，脾血管分支的阶段性分布规律为保脾治疗提供了解剖学基础，钝性脾损伤多为横行损伤，少有跨阶段损伤，脾脏血运丰富，再生能力强，创面能很快愈合。脾包膜和血管系统有较多功能性平滑肌和弹性纤维组织，使损伤区血管较易收缩止血。保守治疗过程中需严密监测血流动力学变化，如有活动性出血表现则及时中转手术。本组8例损伤较轻患者均成功非手术保脾。手术保脾适用于脾破裂后失血性休克难以纠正或不能除外腹腔其他脏器损伤时【sup】［3］【/sup】，应及时行剖腹探查术，术中根据脾脏损伤分级，有无其他脏器合并伤，选用或联合应用几种保脾术式。全脾切除加自体脾移植适用于：①全脾破裂或广泛性脾毁损伤，脾蒂挫裂伤。②有威胁生命的多发伤，生命指征不平稳。③行缝合修补或部分切除后仍有出血。行全脾切除加自体脾移植术安全、简单。既挽救了生命，又保留脾脏功能。本组13例患者均痊愈出院。术后得到随访，查血常规，免疫球蛋白等检查效果满意。脾破裂修补术或脾部分切除术：主要适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾损伤。源于脾血管分支的阶段性分布规律，部分脾组织（上级或下级）毁损严重者可做部分或大部脾切除术。术中需注意保留脾脏上极时勿损伤胃短血管，保留脾下极时勿损伤胃网膜右血管，保留脾脏应≥25%。术后保持引流管通畅，注意引流量。本组14例术后经过良好。
　　总之，脾脏的生理学意义和解剖学特点决定的保脾的重要性和可能行，根据患者的实际情况，选用合理的治疗方法。保脾术是安全、可行的。
　　
　　参考文献
　　1 姜洪池,乔海泉.脾脏外科临床与进展.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1997:35-49.
　　2 Krivit W,Giebink GS,Lenonard A,et al.Dverwhelming post2splenectomyinfection1 Surg Clin North Am,1979,59:223.
　　3 黄国民,朱甲明,房学东.非手术治疗成人闭合性脾破裂体会.临床外科杂志,2009,17:469-470