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摘 要 目的：探讨微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术的安全性、有效性及可控性。方法：将48例行鼻内镜手术患者随机分为两组。瑞芬太尼组（PR组）24例输注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉；芬太尼组（PF组）24例输注丙泊酚和间断静注芬太尼维持麻醉。两组用同样浓度硝酸甘油必要时进行控制性降压，并记录术中及拔管后血压、心率、应用硝酸甘油例数、自主呼吸恢复时间、苏醒拔除气管导管时间、术后发生呕吐误吸、全麻苏醒期躁动、术中知晓例数等。结果：瑞芬太尼组术中血压、心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数比芬太尼组明显减少（P＜0.01），且清醒及拔管时间短（P＜0.05），无呕吐误吸，全麻苏醒期躁动发生率少，术中无知晓。结论：瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术，具有苏醒快、并发症少等优点，是鼻内镜手术有效及可控的麻醉方法。
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关键词 瑞芬太尼 丙泊酚 全麻 鼻内镜手术
鼻内镜手术由于精细程度高，要求术中血压和心率平稳，术后患者能迅速苏醒，以防呕吐误吸，因此需要完善的镇静镇痛及可控性良好的麻醉药物。我科应用微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊芬全麻行鼻内镜手术24例，收到了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择鼻中隔偏曲、鼻息肉及副鼻窦炎等手术治疗患者48例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，其中男31例，女17例；年龄14～63岁，体重38～80kg。将其患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组24例。所有患者均择期行鼻内镜手术，术前均无心、肺、肾等功能异常。两组患者在年龄、性别、体重及手术时间等方面比较无明显差异。
麻醉方法：全部患者于术前30分肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。入室后开放静脉输注平衡液，行ECG、BP、HR、SpO【sub】2【/sub】监测。采用静脉注射咪唑安定0.08mg/kg、芬太尼4μg/kg、阿曲库铵0.6～0.8mg/kg、异丙酚2mg/kg全麻诱导，完成气管插管后行机械通气，PETCO【sub】2【/sub】维持在35～40mmHg。瑞芬太尼组采用微量泵输注瑞芬太尼0.15～0.5μg/（kgo分），芬太尼组切皮及术中静注芬太尼2μg/（kg?小时）。两组均用丙泊酚4～6mg/（kg?小时）和阿曲库铵0.3～0.5mg/（kg?小时）维持麻醉。根据麻醉深浅和血液动力学变化，调节给药速度，使平均动脉压控制在55～80mmHg，必要时用同样浓度1～2μg/（kg?分）硝酸甘油进行控制性降压。手术结束前20分钟停用阿曲库铵，适当减少丙泊酚至2～4mg/（kg?小时）和适当加大瑞芬太尼至0.4～1μg/（kgo分）；手术结束前5分钟停用丙泊酚，填塞鼻腔油纱时停用所有麻醉药。手术结束后常规静注托烷司琼2mg、新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松药。
观察项目：麻醉过程监测ECG、BP、HR、Sp”及PaCO【sub】2【/sub】，记录患者术中及拔管后血压、心率、应用硝酸甘油例数、自主呼吸恢复时间、苏醒拔除气管导管时间、全麻苏醒期躁动、呕吐误吸发生例数、有无术中知晓及伤口是否疼痛等。
统计学方法：数据采用SPSS13.0进行统计分析，计数资料采用X【sup】2【/sup】检验，组间比较用t检验，计量资料采用均数X±S表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
瑞芬太尼组术中血压和心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数较芬太尼组明显减少，两组比较差异具有显著性（P＜0.01）。且瑞芬太尼组自主呼吸恢复时间、清醒及拔管时间较芬太尼组缩短，全麻苏醒期躁动发生率少，无术中知晓或呕吐误吸等发生，术后患者不适感少（P＜0.05）。见表1。
讨 论
由于鼻内镜手术视野好、手术精细度高、手术彻底、治疗效果好等优点，现被广泛应用于鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等治疗。但鼻腔黏膜因血管丰富，术间出血量较多，影响手术视野的清晰度，术中常规使用肾上腺素棉球进行止血，其吸收肾上腺素的速度非常快，几乎相当于静脉注射的速度。有资料显示，局部即使应用少量肾上腺素，也可引起血压升高或心率增快，增加局部出血和并发症，严重威胁患者的生命安全，因此鼻内镜手术要求麻醉镇静镇痛完全，血压和心率稳定，手术恢复迅速平顺。
据文献报道，瑞芬太民尼是新一代阿片类U受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点，可被组织和血浆中胆碱酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能，无论静脉输注时间多久，其血药浓度减半的时间始终在4分钟以内【sup】［1］【/sup】。采用静脉连续输注停止后，数分钟内病人即恢复，无呼吸抑制发生，且能有效抑制手术刺激所致的应急反应【sup】［2］【/sup】，为静脉输注的理想药物。其镇痛作用呈剂量依赖性，具有最大效应限制，该血浆浓度5～8μg/L时作用达高峰，相当于0.2～1.0μg/（kgo分），最佳血浆浓4.08μg/L【sup】［3］【/sup】。临床应用中因个体差异明显，应注意用药的个体化，并根据手术刺激的强弱及时调整。
瑞芬太尼与丙泊酚全凭静脉麻醉应用于鼻窥镜，术中能有效控制血压或心率增快，明显减少术野出血量，为患者提供清晰的术野，而不需要辅助其它任何降压手段或药物【sup】［4］【/sup】。其机制可能是瑞芬太尼通过减慢心率，降低每分排出量，直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，抑制电压敏感性钙离子通道产生内皮依赖性血管扩张，但它不抑制心肌收缩力，对心脏泵功能无明显影响。而丙泊酚是快速短效静脉麻醉药，主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳，对循环功能有一定影响，其血压下降程度与用药量、循环容量及患者本身心功能有关【sup】［1］【/sup】。若两者合用，能安全维持控制性低血压，降压起效迅速，平稳缓和，降压期间无反射性心动过速。但有时可引起低血压及心动过缓，故只要立即减慢注入速度，血压及心率5分钟左右即可恢复正常。瑞芬太尼与丙泊酚全凭静脉麻醉，使中枢神经系统、呼吸功能、术毕彻底清醒等恢复迅速，在体内无蓄积，两者合用可减少各自的用量和不良反应，术中无知晓，达到满意麻醉效果。本研究显示，瑞芬太尼组术中血压、心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数比芬太尼组显著减少，且自主呼吸恢复和完全清醒拔除导管时间明显降低，术后燥动和恶心呕吐发生也较少。值得注意的是，鼻内镜手术在全身麻醉后，呼吸道梗阻的发生率较高，这往往与麻醉药物的残余有关，应引起临床重视。
综上所述，微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术，可提供稳定血流动力学状态，具有苏醒快速、并发症少、可控性大、术后恢复时间缩短、术中无知晓等优点，是鼻内镜手术较为安全、有效及可控的麻醉方法，值得临床推广。
参考文献
1 吴新民.主编.麻醉学高级教材.第1版.北京:人民军医出版社,2009,84-88.
2 赵聚钊,邢玉英,刘伟华,等.雷米芬太尼复合丙泊酚靶控输注对肺叶切除患者术中血流动力学的影响.临床麻醉学,2008,24:382-384.
3 单世民,金玄玉,陈晓光.雷米芬太尼或芬太尼复合丙泊酚气管插管条件及血流动力学的变化.中国医科大学学报,2006,33:78.
4 钱林荣,周清河,肖旺频.靶控输入瑞芬太尼和异丙酚应用于鼻内镜术控制性降压的临床观察［J］.浙江实用医学,2008,13（1）:61.
表1 两组应用硝酸甘油、自主呼吸恢复、苏醒拔管时间及并发症等比较 |
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发表于 2018-8-16 11:57:10