2018在宫腔镜下对子宫黏膜下肌肉瘤进行电切治疗的临床观察

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　　摘 要 通过开展的子宫黏膜下肌瘤患者使用在宫腔镜下进行电切治疗的新技术的临床观察，认为在宫腔镜下进行电切手术治疗子宫黏膜下肌瘤较传统手术相比具有无需开腹，创伤小，恢复快，住院周期短、患者容意接受等优点，对那些不能够耐受开腹手术和想保留子宫的患者更是一个非常好且创伤小的手术方式。
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　　关键词 宫腔镜 子宫黏膜下肌肉瘤 电切治疗 临床观察
　　
　　子宫黏膜下肌瘤在临床的主要症状表现为月经周期缩短、经量增多、白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味、继发性贫血以及不孕等症状。过去以子宫肌瘤摘除手术或子宫全切为主要治疗手段。而在宫腔镜下进行电切治疗，以其住院周期短、痛苦小、创伤小、出血少、手术时间短、对卵巢功能无影响等优点，目前已成为在临床普遍使用的新的治疗手段。本文是对我院开展的在宫腔镜下进行电切治疗子宫黏膜下肌瘤的患者进行临床观察，对结果进行报告如下。
　　
　　资料与方法
　　2009年2月～2011年6月因子宫不规律出血或月经量过多，月经周期明显缩短而来我院就诊，采用彩色超声超和宫腔镜检查明确诊断为子宫黏膜下肌瘤的患者32例，年龄32～65岁，平均47.5岁；19例伴有中度贫血。根据Haarlem国际腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系对子宫黏膜下肌瘤患者进行分类：O型：为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂向肌层扩展＞50%。本文32例患者中O型20例，Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，单发肌瘤患者23例，多发肌瘤患者9例。
　　方法：①术前准备：术前2周口服达那唑，600mg/日，可缩小肌瘤体积，减少血流供应，贫血患者，术前输血，血红蛋白达80g/L以上，所有患者进行血常规、尿常规，心电图，出凝血时间、肝、肾功能等常规辅助检查，以排除有手术禁忌的患者。于手术前6～8小时禁食水，用米索前列醇片0.4mg于术前3～4小时放置在后穹隆部以使宫颈软化松弛，以利扩张。②手术方法：手术时间选择在月经干净后3～7天进行手术。根据患者自身情况选择硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者取膀胱截石位，对外阴、阴道以及大腿上1/3处进行常规消毒，对子宫口扩张至10～11mm，充分暴露宫颈，膨宫液采用5%葡萄糖注射液，膨宫压力维持在90～110mmHg。放入电切镜，在术前进一步明确诊断，并仔细观察肌瘤的形态、位置、类型、大小及肌层的关系，分别选用针状电极及环状电极施行电切割术。对O型子宫黏膜下肌瘤使用电切环从瘤蒂根部切至浅表肌层，对有生育要求的Ⅰ、Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者，用针型电极从肌瘤最突出部划开肌瘤表面的肌肉组织，改变宫颈压力的方向，使肌瘤逐渐凸向宫颈，然后将肌瘤切成碎片后取出。对无生育要求的Ⅰ、Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者，采取在肌瘤生长在官腔内最突出的地方开始，将电切环跨过肌瘤表面到其后部沿宫底至宫颈方向切下。当肌瘤位于输卵管开口附近时，须特别小心，以免损伤输卵管。术中电极功率为85～100W，电凝功率为60～70W，术中均使用B超声进行监测。术中出血量平均为20～120ml。③术后处理：术后常规应用抗生素预防感染、止血药止血，放置宫内节育器以防宫腔粘连。术中取出的肌瘤碎片送病理科进行病理检查（诊断均为子宫平滑肌瘤），对术后子宫肌痉挛性收缩而引起腹痛的患者给予对症处理。病人平均住院3日。休息3周。
　　
　　结 果
　　采用宫腔镜电切手术治疗32例子宫黏膜下肌瘤患者，手术获得成功，临床取得满意疗效，O型子宫黏膜下肌瘤患者术后总满意率为100%；Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后总满意率为95.1%，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤没有一次切净的患者有2例，1例术后仍存在不规则阴道流血，彩色超声检查仍有肌瘤残存，行二次宫腔镜手术彻底切除残余肌瘤，手术后恢复良好；2例由于伴有多发性肌瘤，手术后仍有不规则性阴道出血存在，6个月后在腹腔镜下行子宫次全切除术。术后总满意率为93.7%。
　　术后随访：术于术后1、2、4、6、12、24个月分别进行1次随访，了解术后月经恢复情况，痛经改善情况，检查有无残留肌瘤再生长现象。对有生育要求的术后2个月月经干净后3天宫腔镜检查宫腔是否粘连。结果月经量均恢复正常，并且周期恢复规律。未出现痛经以及其他不适症状。无1例出现并发症。有生育要求的4例患者，已经有3例妊娠，妊娠率为75%。
　　
　　讨 论
　　子宫肌瘤是子宫最常见的实体肿瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜面积，且在宫腔内占位，影响经血排出，因此可引起子宫异常收缩，发生痛经，并伴有月经量多及周期紊乱。其发生率占育龄妇女的20%～25%，其中黏膜下肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%，容易造成出血、不孕、流产。过去治疗多以开腹手术切除子宫或摘除肌瘤的治疗方法，创伤大、出血多、术后易形成子宫瘢痕、粘连及妊娠后有子宫破裂的危险性。而在宫腔镜下进行电切手术治疗子宫黏膜下肌瘤是安全有效的新的治疗方法，较传统手术相比具有无需开腹，创伤小，患者恢复快，手术预后好，患者容意接受等优点，对那些不能够耐受开腹手术和想保留子宫的患者更是一个非常好且创伤小的手术方式，术后恢复快，保留生育能力几率高。在宫腔镜下进行电切手术治疗子宫黏膜下肌瘤可以说是一种安全有效的子宫黏膜下肌瘤病的治疗方法。手术成功与否除熟练掌握操作技术外，术前一定要确定好肌瘤的大小、位置、数目以及向宫腔内突出的程度。手术者应熟练掌握宫腔镜检查技术后在进行操作，操作上应由简单到复杂，手术时间应尽可能控制在40～60分钟以内。如果怀疑手术中出现了对周围组织的电热损伤，术后要严密观察2～3天，注意有无周围脏器损伤的症状、体征发生。术中做好患者的心率、血压监测，保持患者生命体征的稳定。掌握好手术时间，一般在月经干净后3～7天进行，此时子宫内膜处在增生初期，内膜薄，宫腔较为干净，手术视野好，有利于辨别所切割的组织。另外还要由有经验的B超医师监视手术操作过程，这也是手术安全成功的保证。