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无肛舟状窝瘘是女孩最常见的先天性肛门直肠畸形，国内多行一期手术，手术方式多样。2001年1月～2011年7月采用经肛直肠前修补治疗无肛舟状窝瘘患者123例，效果满意，现总结如下。
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资料与方法
本组患者123例，7例瘘口细小者新生儿期即因排便困难入院。手术时年龄2～3个月7例，4～6个月116例。术前均行仔细体格检查，明确存在直肠舟状窝瘘的基础上，分别行骨盆拍片、彩超及瘘管造影，明确直肠肛管的扩张情况，并明确其他系统有无合并畸形。所有患儿术前3天开始4%硼酸坐浴外洗；术前3天口服甲硝唑片10mg/次，1次/日；术前1天开始禁食；术前4小时禁水；术前晚及术日晨各清洁回流灌肠1次。
经肛直肠前修补治疗无肛舟状窝瘘方法：患儿麻醉成功后，截石位，碘伏常规消毒，应用系有标记线的碘伏纱布填塞入直肠内，用细尿管沿瘘口外口探入瘘管，同时在原肛门切迹处呈十字形切开皮肤及皮下组织并游离其瘘管周围的组织，将瘘管经直肠内拖出，了解瘘管情况，沿瘘管方向小心游离直肠前半周至瘘管处，横断瘘管，游离直肠前璧足够长，修剪直肠前璧，自横断瘘口处切除远端多余的直肠前璧，使之成半弧形，生理盐水冲洗术野，原瘘口下方0.5～1.0cm处用5/0的可吸收线先间断全层缝合后浆肌层加固一层，再固定直肠浆肌层和周围组织，最后用5/0的可吸收线间断缝合直肠全层和肛门处的皮肤，直肠内放置一次性肛塞压迫止血排气，术后常规留置尿管及肛塞2天，PICC静脉营养支持及常规应用抗生素，5天后给予进食，持续肛周及会阴护理，局部可见光照射，术后10～11天出院。
肛门功能临床评分标准：根据便意、便秘或失禁的有无及其程度，对肛门功能按临床评分标准（6分法）进行评价，优6～5分，良4～3分，差2～0分。
结 果
术后痊愈121例，复发2例为初期手术的患儿，治愈率98.3%，其中1例经再次手术，另1例经抗感染、禁食水、局部理疗等综合治疗后痊愈。手术后近期无1例发生切口感染或裂开，均行扩肛治疗。随访1个月～7年，无黏膜外翻及直肠肛管脱垂，肛管收缩功能好，所有患儿均处行排便，1～3次/日，无污粪及大便失禁现象。Kelly评分：5～6分118例，3～4分的5例。肛门功能评价：118例优，5例良，无差的病例。随访未见结肠扩张，排便正常。
讨 论
肛门直肠畸形较常见【sup】［1］【/sup】，手术是主要的治疗方法。因术后并发症多，部分患者术后排便控制功能不理想等，笔者采用经肛直肠前修补治疗无肛舟状窝瘘方法，疗效较好，治疗过程中较为注重以下几个方面。
经肛直肠前修补治疗无肛舟状窝瘘的要点：①直肠尤其是其前壁的游离要充分，否则可引起阴道后壁皱褶，张力过大易致直肠回缩，造成重建之肛门瘢痕愈合，影响控便功能，同时直肠前壁的回缩，粪便可污染直肠前面的舟状窝剥离处之创腔，引起局部感染、脓肿形成，甚至导致难以修复的会阴体的破坏；②沿瘘管壁与周围组织间隙作浅层顺时针分离，其目的在于先游离瘘管的后壁和两侧壁，最后在术野充分暴露的情况下，将瘘管前壁与阴道后壁沿其间隙分开，避免了阴道后壁的损伤；③瘘口缘取横弧形切口，可保证在直视下游离周围组织至瘘管壁，同时避免了对会阴体的破坏，也可使重建肛门与舟状窝处切口间能有最大距离的间隔，防止了粪便对舟状窝处切口的污染；④瘘管和直肠盲端向近端游离的长度应以使直肠能无张力拖至肛穴切口处并突出皮肤约0.6cm为度，加之将直肠浆肌层分别与肛穴处外括约肌和舟状窝处创面深层作结节缝合，可进一步防止直肠回缩；⑤术中采用直视确定外括约肌中心并以此作为肛穴处切口的中点，可确保瘘管和直肠盲端后移后能从外括约肌环穿过；⑥肛穴处皮肤切口应以1.2cm左右为宜，既可保证通畅排便，又避免了因肛门口过大而造成直肠脱垂的可能；⑦术后处理：留置导尿管，可避免尿液对手术创面的污染；留置一次性肛塞，既可压迫止血排气，又可避免舟状窝处创面深层因遗留空隙和积血所致的感染；充分暴露手术创面，并用4%硼酸液清洗及可见光照射，保证了切口的清洁、干燥和良好的愈合；⑧术后均行扩肛治疗半年，每个月复查1次，指导扩肛及排便训练。
经肛直肠前修补治疗无肛舟状窝瘘的优点：无肛舟状窝瘘和低位畸形一样，耻骨直肠肌环绕于直肠或瘘管的后方，处于正常解剖位置，而且瘘管处具有括约肌功能【sup】［2］【/sup】。因本术式系自瘘口起紧贴瘘管壁向近端游离瘘管和直肠盲端，避免了对盆神经和盆底肌群的损伤，也保证了耻骨直肠肌环与直肠的正常解剖关系未被破坏，同时由于是从瘘口开始完整地游离瘘管，避免了术后瘘管复发的可能性。通过电刺激或在直视下确定以外括约肌中心作为肛穴处切口的中点，并行外括约肌的钝性分离，减少了对外括约肌的损伤，同时确保了重建肛门的直肠通过外括约肌环。从瘘口起游离瘘管，对瘘口细小者仅予纵形劈开少许，直肠盲端膨大者也不作裁剪或切除，遵循了保留肛门内括约肌行肛门重建的原则。瘘管的完整保留，最大限度地保存了肛门内括约肌，为获得最好的排便功能创造了条件【sup】［3］【/sup】。有利于术后建立良好的控便功能，减少术后污粪及大便失禁的发生。
本组123例，均采用直肠前修补术，术后121例痊愈，1例经2次手术治愈，患儿，12岁，考虑系术中直肠前璧游离不充分所致；另1例经抗感染，禁食水，局部理疗等综合治疗后痊愈。本组手术效果满意，疗效确凿，具有以下优点：手术简单、创伤小、不损伤括约肌；术中将直肠全层向下拖出并覆盖原瘘口处，不易复发；术后护理简单，术后肛门功能好；治愈率高达98.3%；手术时间短，出血少，疗效好，应用前景广泛。
参考文献
1 宫济春,高文忠,等.婴幼儿先天性肛门闭锁舟状窝瘘的治疗.临床小儿外科杂志,2007,6（5）:3-4.
2 李正,王慧贞,吉士俊,主编.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001:897-947.
3 杨军,等.前矢状入路直肠肛门成形术治疗女婴无肛并前庭瘘20例.实用儿科临床杂志,2005,20（9）:935. |
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发表于 2018-8-16 11:47:27