2018人工冬眠亚低温治疗重型颅脑损伤的体会

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　　摘 要 目的：探讨人工冬眠亚低温治疗重型颅脑损伤的方法及临床效果。方法：对50例重型颅脑损伤患者采用静脉缓慢滴注冬眠合剂工号，全身应用YYZ-I型医用亚低温治疗仪进行治疗。结果：按格拉斯哥治疗分级，良好23例，中残10例，重残6例，植物生存2例，死亡9例。结论：重型颅脑损伤患者早期应用人工冬眠亚低温治疗，能显著提高患者生存率，降低死亡率及病残率。
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　　关键词 人工冬眠亚低温治疗 重型颅脑损伤 体会
　　
　　资料与方法
　　2005年1月～2011年1月重型颅脑损伤患者50例，男39例，女11例，年龄15～65岁，平均42.5岁，致伤原因：交通致伤38例，坠落伤6例，打伤3例，其他伤3例。
　　临床表现：50例伤后即发生持续性意识障碍，GCS计分均在7分以下，所有患者均在1～2天内出现持续性发热，恶心呕吐患者42例，35例呼吸心跳改变，一侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大16例，28例出现去脑强直，肌张力增高，所有病例均有单侧或双侧巴彬氏征阳性。
　　影像学检查：均急诊行头颅CT平扫检查，其中硬膜下血肿23例，脑挫裂伤并脑内血肿12例，硬膜外血肿10例，5例脑干损伤均有不同程度的环池变形及受压。
　　治疗方法：在开颅术、抗炎、止血、脱水等治疗的基础上早期行人工冬眠亚低温治疗。人工冬眠亚低温治疗前必须行气管切开术，保持呼吸道通畅。冬眠合剂Ⅰ号配制：杜冷丁100mg+异丙嗪50g+氯丙嗪50mg+5% GS 500ml，配成混合液，缓慢静滴，根据患者耐受情况和效果调整滴速，维持收缩压不低于90mmHg，氯丙嗪、异丙嗪每日最大量不能超过200mg，杜冷丁每日最大量不能超过300mg。患者进入冬眠状态后，给予应用YYZ-I型医用亚低温治疗仪，即电冰毯，毯温度定在32～35℃，体温均在12小时内降至设定温度。
　　
　　结 果
　　根据GCS治疗结果分级，本组良好23例，中级10例，重残6例，植物生存2例，死亡9例。
　　
　　讨 论
　　病例选择：使用人工冬眠的目的在于减轻或消除机体遭受外界不良侵袭而引起的各种反应，但人工终眠易引起血压下降，呼吸抑制。对于休克、颅内病变的晚期、严重心、肝、肾疾病的患者不能选择应用，对于有颅内血肿，有手术指征者应先行开颅减压，血肿清除术，本组有42例行开颅术后应用人工冬眠亚低温治疗。
　　体温的控制：本组病例伤后2天内体温均高于正常，其中39℃以上11例，38.5～39℃ 15例，其余38.5℃以下，冬眠药物应用后，患者体温可自动下降1～2℃，待患者进入冬眠状态后，给予应用亚低温治疗仪，体温设定在32～35℃，同时将连接治疗仪的冰袋置于头部，即可进一步降低头部温度。经常检查电冰毯的工作运转是否正常。其次要观察患者是否出现寒颤，如现现寒颤，应适当加快冬眠合剂静滴的速度，本组28例不同程度去脑强直的患者先应用冬眠合剂进入冬眠状态后病情得到缓解或消失。
　　颅内压的控制：脑水肿是引起颅内压增高的常见原因之一，颅内压增高的程度和患者预后密切相关。对于重型颅脑损伤的患者，颅内压增高致脑血流下降，脑组织缺血、缺氧，加重脑水肿【sup】［1］【/sup】。反过来，脑水又使颅内压进一步增高，形成一种恶性循环。人工冬眠亚低温疗法可以降低血压，减少脑充血，降低脑组织代谢率，能显著成减轻脑水肿，打断脑水肿与颅内增高的恶性循环，从而缩短昏迷时间，改善患者的远期预后。
　　尿量的监测：要详细记录尿量、尿的颜色、每日出入量等。临床上多为持续性导尿，需注意无菌操作，2次/日用0.9%生理盐水+庆大霉素16万U膀胱冲洗，亦可用0.2%呋喃西林液250ml，2次/日膀胱冲洗，及时更换尿袋及尿管，同时注意尿道口消毒，夹闭尿管，定时排尿。
　　血压与心率的监测：由于亚低温和冬眠合剂的应用，脑干的损伤，开颅术后血容量的不足，均可引起血压下降和心率减慢。需早期严密观察血压与心率，本组均采用心电监护仪24小时持续心电监护，心率维持在60～110次/分，血压维持在收缩压82～112mmHg。保证平均动脉压不低于79mmHg才能维持有效的脑灌注压及重要器管的血供【sup】［2］【/sup】。如出现脉博细速，肢端湿冷，颜面皮肤苍白，应考虑为血容量不足，在补充血容量的基础上，酌情控制冬眠合剂的滴速或暂停降温等措施。必要时应用少量升压药物，但禁止应用肾上腺类药物。
　　保持呼吸道通畅：本组有18例无胸部外伤，但伤后均有呕吐过程，经胸部CT平扫发现双肺中下叶有片状高密度影，考虑为误吸入呕吐物所致。本组均在人工冬眠亚低温治疗之前行气管切开术，保持呼吸道通畅，并做好气管切开护理，气管切开后，由于天然保护屏障作用消失，人工气道（呼吸道）容易干燥，形成痰痂，特别是气管切开后致少量出血，更易形成血痂，堵塞呼吸道，因此，气道雾化，及时正确的抽吸是保持气管切开后呼吸道通畅的一项重要措施。临床上给予0.45%低渗盐水10ml+α-糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U+地塞米松5mg混合液，2次/日雾化，效果良好。有研究表明0.45%低渗盐水是临床进行气道湿化较为理想的湿化液【sup】［3］【/sup】。1～2次/日内套管煮沸清洁消毒，1～2/日更换套管下的开口沙布垫，严格无菌操作，对预防肺部感染，改善呼吸功能至关重要。
　　综上所述，人工冬眠亚低温治疗重型颅脑损伤可降低脑代谢率，减轻脑水，打断脑水肿与颅内压增高的恶性循环。同时重点监控生命体征、呼吸功能、意识状态、尿量等内容，结合常规的基础治疗，可缩短昏迷时间，缩小颅脑损伤的最终范围，从而提高患者生存率和生活质量，降低死亡率和病残率。
　　
　　参考文献
　　1 江基尧,朱诚.现代脑损伤［M］.上海:上海科学技术出版社,1995:112-121.
　　2 刘雯平,王凤艳.亚低温治疗脑损伤的应用研究［J］.国外医学?神经病学神经外科学分册,1997,42（10）:872-874.
　　3 丁彩儿,李剑薄,丁国芳,等.气管切开术后不同湿化液对气道影响的实验研究［J］.中华护理杂志,2007,42（10）:872-874.