2018血液透析患者的健康教育进展

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　　摘 要 从健康教育的内容、健康教育方式及形式、健康教育的评价指标、存在问题与展望等方面综述了近几年来MHD健康教育研究的新进展，以提高患者对血液透析的认识和配合。
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　　关键词 血液透析 健康教育 生活质量
　　
　　随着血液透析（MHD）健康教育日趋成熟，血透患者生存率愈来愈高，对生存质量也有了更高的追求。系统的健康教育干预是延缓尿毒症发展，提高生活质量，减轻家庭和社会负担的一种有效的方法。目前全世界有80%以上的尿毒症患者依靠透析疗法维持生命【sup】［1］【/sup】。随着我国医学科学、经济水平的不断发展和全民医疗保险的逐步普及，越来越多的尿毒症患者已经有条件进行维持性血液透析治疗，而透析治疗的目标也由原来的单纯延长寿命逐渐向提高患者生活质量转变。系统健康教育对预防远期并发症、提高患者的生活质量具有重要意义【sup】［2］【/sup】。护理健康教育就是向人们传授保健知识、培养健康行为的一项社会活动【sup】［3］【/sup】，已经成为当前护理学专业最受瞩目的学科之一【sup】［4］【/sup】。近年来，护理人员对维持性血液透析患者的健康教育有了更深入更广泛的认识。
　　
　　健康教育的内容
　　心理指导：患者的心理状态取决于其性格特征、社会支持度以及疾病造成的痛苦程度【sup】［5］【/sup】。由于维持性血液透析患者的透析治疗具有周期长、费用高、依赖性强的特点，患者易产生悲观失望及不明原因的情绪波动，如抑郁、焦虑、逆反行为【sup】［6］【/sup】，应鼓励患者采用有效的应对行为【sup】［7］【/sup】。透析中多与患者沟通，建立良好的护患关系，了解患者心理动态变化，取得患者的信任，进行双向交流，针对不同的问题给予热情耐心的解释，及时安抚，疏导其不良情绪，以减轻患者心理压力【sup】［8］【/sup】。透析初期患者常常无法接受透析事实，或由于经济原因，抱着侥幸心理，想方设法摆脱透析，或减少透析次数，甚至终止透析。有研究表明，护士应根据患者的文化程度及患者对医学知识的理解程度，给予血透相关知识的教育，讲授原发病的基本知识、治疗方式、血透的基本理论以及透析的注意事项【sup】［2］【/sup】。使新老患者搭配同时透析，让老患者现身说法，帮助新患者度过难关，消除恐惧心理，使其心理处于最佳状态时，接受透析治疗。长期透析患者对简单的透析理论已很熟悉，护士需耐心细致听取患者的意见，了解患者的需求及家庭因素影响，多关心患者，认真观察病情变化，同时做好患者家属的心理护理，积极争取家属的配合，使患者得到来自家庭、社会的更多关心、理解与尊重，鼓励患者根据实际情况从事力所能及的活动，甚至重返工作岗位，使其感受到自身价值，消除自卑。有研究表明，患者能否安心治疗，能否得到有效的照顾和心理支持与家庭密不可分，良好的家庭支持系统能更好地促进患者配合治疗和护理【sup】［9］【/sup】。
　　动静脉内瘘的指导：内瘘是维持性血液透析患者的生命线【sup】［10］【/sup】。指导患者对动静脉内瘘的管理，说明其远期护理的重要性及护理方法、可能出现的并发症、防护措施【sup】［11］【/sup】。定时锻炼内瘘侧手臂，如手握橡胶握力圈，每日3～4次，每次10～15分钟；也可用手、止血带在吻合口上方（如上臂）轻轻加压至静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每5～10分钟。告知患者平时要保持内瘘侧肢体的清洁和完整，防止感染，禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液，不戴手表、首饰，避免提重物，平时不要穿紧袖口的衣服，睡眠时勿将内瘘侧手臂当枕头，以免压迫内瘘导致阻塞【sup】［12］【/sup】。指导患者注意观察吻合口的血管杂音及血管震颤的强弱，如发现血管杂音改变，搏动减弱，或局部血管曲张，结节形等，均提示内瘘有狭窄的可能，应及时就诊。对于透析结束后内瘘穿刺点的止血采用局部压迫法，为点状压迫10～15分钟后改弹力绷带包扎。护士应指导患者及家属采用指压法及放开【sup】［12］【/sup】。加压力度适宜，以不渗血及能扪及搏动震颤或听到血管杂音为宜。有研究表明次日穿刺部位可反复用热毛巾湿敷，热敷可扩张血管，增加局部血流量，提高血管壁弹性及改善穿刺部位的修复力；土豆片冷敷、喜辽妥一类软膏每日2～3次均匀涂于穿刺处、血肿处及瘢痕处，主要用以软化瘢痕和血管，促进渗血吸收【sup】［12］【/sup】。
　　中心静脉置管时的护理指导：向患者讲解留置导管的重要性，严格消毒和无菌操作。每次透析后消毒伤口周围皮肤，同时换敷料。告知患者保持敷料清洁、干燥，防止感染【sup】［13］【/sup】。减少洗浴，最好改为擦浴，不宜做剧烈活动，避免因管腔内压力增加导致血液反流堵塞管道，同时也防止留置导管滑脱。
　　饮食指导：慢性肾功能衰竭患者的营养状况是影响患者生活质量、并发症的发生和长期存活率的重要因素之一【sup】［14］【/sup】。血透患者饮食疗法的目的是既提供足够的营养，又防止出现并发症，饮食的选择取决残存肾的功能、血透频度和尿量【sup】［11］【/sup】，应做到：①尽量选择优质蛋白。如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等【sup】［15］【/sup】；②适当限制水的摄入。测量每日的尿量，每日水分摄取为每日尿量+500ml，要求患者2次透析期间体质量增加量控制在体质量的3%～4%，逐步使患者接受长期控制水分的生活方式【sup】［16］【/sup】；③应避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品；限制含磷高的食。如豆制品、坚果类、猪肝等，限制含钾高的食物如番茄、咖啡、橙柑、香蕉等【sup】［17］【/sup】。健康教育时要说明高血钾、高血磷的危害及其所导致的严重后果【sup】［11］【/sup】；④长期补充B族维生素。透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素。护士要向患者及家属反复讲解合理膳食的重要性，对进食量过少的患者除加强充分透析外应改进烹调方法，在不违反膳食原则的基础上，注意食物的色香味，尽量适合患者的口味，以增进食欲，保证营养的供给。通过实施饮食指导，提高了患者的营养状况，增强了抵抗力，明确了营养状况与血透效果直接相关【sup】［18］【/sup】。
　　用药指导：维持性血透患者常伴有高血压、贫血等，要向患者介绍降压药、促红细胞生成素及铁剂的名称、剂量、作用、用法、注意事项及可能产生的不良反应【sup】［19］【/sup】。有研究表明在用药时，必须根据药物的代谢和排泄途径，肾功能的具体情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂【sup】［20］【/sup】，应注意遵从医嘱，积极配合。各种降压药必须在医生的指导下正规长期服用，并监测血压，防止低血压。透析血压波动较大以及透析过程经常低血压的患者透析前停服降压药或减量，以免透析过程中出现低血压。口服铁剂应饭后服，忌饮浓茶。使用促红细胞生成素的患者，要注意监测血压及血常规，用药期间如出现不良反应，及时通知医生处理。糖尿病人应遵医嘱调节血糖。血透病人在接受强化健康教育前普遍存在不依从现象。廖锦华58例尿毒症病人实施教育后病人的依从显著【sup】［21］【/sup】。
　　预防血透并发症：患者在透析过程中会发生各种各样的不适症状，急性有失衡综合征、肌肉痉挛、低血压等。慢性有心、脑血管疾病、贫血等。其中以失衡综合征最为明显，分为脑性和全身性两种，前者如头痛、恶心、呕吐、血压上升、不安、意识障碍、全身痉挛等症状；后者除上述症状外，还有血压下降，全身乏力感、心律失常等症状。措施：初次透析时间应短，在肌酐、尿素氮较高时，采用低效率透析器，低超滤量，流速要慢。护理上应密切观察患者状态，如体温、血压、呼吸、脉搏、精神等，仔细询问有无不适感【sup】［22］【/sup】。

  
  
       　　日常生活指导：①维持性血液透析患者在经济条件允许的情况下，应接受规律性透析，益处在于使机体建立起一个相对稳定的内环境，液体摄入与依赖外源排水的良好秩序【sup】［23］【/sup】；不要根据感觉的好坏，擅自决定提前或滞后透析；②生活规律，情绪稳定，注意休息，避免过度劳累；③积极预防感冒，平时多吃新鲜蔬菜、水果，保持心情愉快，心胸开阔；注意保暖，随天气变化增减衣物，不要受凉；④每日测体质量可以了解液体量的变动，尽可能说服患者将透析间期的增重控制在干体重的3%以下；⑤教会患者自己量血压，同时测卧位、坐位和立位血压，可以防止直立性低血压；高血压患者遵医嘱服降压药，不可随意变动或中断；⑥发现胸闷、憋气、咳嗽、咳血痰、夜间睡眠不能平卧须立即进行血液透析；⑦指导患者在充分透析下，根据实际情况从事力所能及的活动，运动治疗对于透析患者的身体功能和心理状况都会产生有益的影响，可以明显改善透析患者的生活质量【sup】［24］【/sup】。运动量适当的感觉以运动时微有汗出，稍感疲劳，若有气喘、头晕、全身无力时应立即中止【sup】［25］【/sup】。劳逸结合，尽量自理生活，以分散对疾病的注意力，甚至重返工作岗位，以实现自身价值。
　　
　　健康教育的方法及形式
　　医院内健康教育方法及形式：靳惠萍【sup】［17］【/sup】报道采用一对一的个案教育方法，口头讲解与文字描述相结合，示教与指导相结合，理解与讲解相结合，对老年患者及文化程度低的患者采用讲授法，达到了较好的效果。健康教育的主要形式有：与医护人员直接交流、健康宣传手册、播放光盘录像、专题讲座、健康教育宣传栏等载体。通过病友联谊会、“一对一”的指导、电话随访等方式向患者及家属传播健康教育内容。刘群等【sup】［26］【/sup】对72例血液透析患者健康教育内容需求程度的调查表明：最初接触透析治疗时，患者普遍关心的是有关透析安全、并发症及血管通路护理方面的知识。进入规律透析后，患者关心的问题依次是透析并发症、血管通路护理及用药方面的知识。透析程5～10年以上高学历患者，更希望了解透析治疗的新进展和新药物的应用。患者对健康教育形式的选择是多样的，选择最多的形式是与医护人员直接交流，其次比较欢迎健康宣传手册。总之，健康教育要因人而异，内容要具体化和系统化，形式应多样化。
　　社区和家庭内的健康教育方法与形式：社区健康教育对象包括医务人员和家属。对当地医务人员主要采取讲课培训形式，使他们认识防治MHD重要性，从而促进他们自觉地学习知识和技术，不断提高自身的理论和技术水平，成为一支社区人群MHD防治的中坚技术力量。黄秀凤等【sup】［27］【/sup】对MHD 患者家属同步实施健康教育，可提高家属的照料水平、配合程度及患者远期的生活质量。
　　
　　健康教育的评价指标
　　客观指标：①适当的肌肉组织［肌酐产生率至少125mmol/（kg?日）］；②血压得到良好控制（＜140/90mmHg）；③没有明显的液体负荷（＜3%体质量）；④轻微酸中毒（血）；⑤血清白蛋白≥35g/L；⑥血红蛋白＞100g/L，血细胞比容＞30%；⑦轻微肾性骨病；⑧周围神经传导速度和脑电图正常；⑨Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR＞1.0/（kg?日）等均可作为反映MHD健康教育效果的客观指标【sup】［28］【/sup】。
　　主观指标：①患者自我感觉良好；②均顺利完成透析；③能遵医嘱进食进饮；④患者健康意识增强，能按时进行透析【sup】［29］【/sup】；⑤家属能积极地给予患者支持。采用由美国医学研究所研制的生存质量量表（SF-36）测评患者的生活质量。SF-36有36个条目，分8个维度，根据量表统一规定进行评分并记录，得分越高，表明生活质量越好【sup】［27］【/sup】。采用自我管理能力评价，Bandura认为，自我管理教育提高了血液透析病人自我管理能力和正确对待疾病的态度【sup】［30］【/sup】。
　　知信行水平：以知信行理论为基础，采用自行设计的MHD知识问卷、行为调查表等评价健康教育前后的变化【sup】［26］【/sup】。
　　生活质量：生活质量的评估不仅反映了生理功能，还涉及心理状态和社会交往。沈燕清等通过系统性健康教育对维持性血液透析患者生活质量的影响与效果评价，经过效度和信度检验，开始应用于临床【sup】［31］【/sup】。
　　
　　讨 论
　　健康教育是一门研究传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康的科学【sup】［23］【/sup】。通过对维持性血透患者进行多种形式、各方面内容的健康教育，患者疾病保健知识和疾病自我管理能力明显提高，不利于身体健康的饮食和生活方式所致的并发症明显降低，患者明确了规律透析、合理用药、合理饮食与血液透析效果及生存质量提高的直接关系；患者在透析期间也配合医护人员的工作，建立了良好的护患关系；同时护士的医学护理专业知识水平有了很大的提高。但是随着社会的发展，患者对护理工作的要求不断提高，因此，护士还要加强专科理论的学习和操作训练，掌握新知识，总结经验，更新知识，以满足患者的不同需求【sup】［32］【/sup】。
　　综上所述，对于MHD患者的健康教育已被广泛重视并取得了明显的效果，但仍存在一些难点，如患者用药的依从性差、内瘘的训练不能坚持、对控水的困难及健康教育的人力资源不足等问题。这需要国家政策法规支持，如加强专业人员的培训、开发多渠道、多形式的健康教育策略，以延缓病情进展及改善血液透析患者的生活质量，进而减轻家庭和社会的负担。
　　
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