2018锁骨下静脉置管在肿瘤患者治疗中的应用及护理

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　　近两年开展了锁骨下静脉穿刺置管术解决了临床护理工作中的一些难题，其具有穿刺成功率高、易固定、易护理、不影响患者颈部及四肢活动的特点，给肿瘤患者提供快速、安全、可靠的静脉治疗途径，避免了化疗药物导致的外周静脉炎及药物外渗性损伤，减少了因反复穿刺带来的痛苦。2009年至今做锁骨下静脉穿刺置管36例，现将护理体会如下。
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　　资料与方法
　　本组36例患者中，男29例，女7例；年龄36～74岁，平均63岁。癌症患者30例，其他6例。适应证：①输注刺激性强的化学药物；②连续静滴及使用静脉泵者；③多次静脉化疗后，静脉血管闭塞，周围静脉穿刺困难；④营养不良的晚期癌症患者，需经静脉输入营养液者；⑤经常输注抗生素或化疗药物；⑥胃肠道梗阻、食管瘘及长期不能进食；⑦消化道大出血或休克患者。禁忌证：①上腔静脉压迫综合征的患者；②应用心脏起搏器的患者；③多发性静脉炎的患者；④严重肺气肿的患者；⑤严重凝血机制障碍的患者；⑥一侧胸廓成形术、乳腺切除术患者。
　　方法：①心理准备：向患者及家属做好耐心细致地解释工作讲明锁骨下静脉穿刺置管的好处及重要性以征得患者及家属的理解和配合，并签订协议书。②物品准备：中心静脉导管、消毒设施、无菌手套、2%利多卡因、肝素溶液（50/ml）、5ml注射器、3L皮肤贴膜、可来福接头或肝素冒等。③置管方法：首先安慰患者，分散其注意力，使其身心放松，主动配合。严格无菌操作，让患者去枕平卧，头转向对侧，选锁骨中点下方0.5～1cm处为穿刺点（通常选右侧），常规消毒，铺治疗巾，用2%利多卡因进行局麻，进针方向指向环甲关节，针尖与皮肤呈30°～40°缓慢进针，边进针边抽吸，见抽出暗红色血液停止进针，此时可通过穿刺针内压力和血液颜色判断是否进入锁骨下静脉，确定穿刺针在锁骨下静脉内后置入导丝20～25cm，经导丝置入导管，深度12～15cm，然后用可来福接头或肝素冒封闭导管末端。导管用3M无菌透明贴膜固定于穿刺点。记录导管长度及置管时间。
　　置管后的护理：①健康教育：置管后，嘱患者保持穿刺部位清洁干燥，宜穿宽松柔软的开衫上衣，活动幅度不宜过大，避免牵拉导管，以防其脱出；勿使导管受压、打折及扭曲，保持其通畅。②预防脱管：导管穿刺点用黏度好的敷贴固定，更换敷贴时要谨慎地由下至上揭去旧敷贴，待消毒晾干后再敷上新服帖；对躁动不安者给予适当约束双上肢或戴五指手套，以免患者无意识拔出导管。③预防导管堵塞：每次输液完毕常规用生理盐水冲管，再用50U/ml肝素液3～5ml正压封管；输注血浆、白蛋白、高浓度营养液、化疗药物等黏稠度较高的药液前后均用生理盐水冲管，输液时加强巡视，防止输液通路受压、打折或接头分离，导致导管堵塞；尽量不经导管采血。如果出现导管堵塞，应用1万U尿激酶加生理盐水2ml，注入导管内1ml，保留15～20分钟，负压回吸溶栓，回抽液体弃去，反复2～3次，直至回血后，再用肝素稀释液5ml，以脉冲式冲管。本组有1例导管堵塞经尿激酶溶栓后复通，避免了非计划性拔管。④预防导管感染：每周更换透气敷贴2～3次，更换时局部用吉尔碘彻底消毒，若出现局部渗血、渗液、潮湿、红肿或疑有污染时应及时消毒更换敷贴；肝素冒或可来福接头每周更换1次；若出现不明原因的发热应即刻拔管并细菌培养，本组没有1例因留置导管而出现导管感染。
　　
　　讨 论
　　锁骨下静脉穿刺置管，只要穿刺时注意避免发生气胸、血肿，穿刺后护理得当，不影响患者日常生活，不失为一种良好的手段，尤其对于需长期输液、静脉化疗或静脉使用抗生素治疗的肿瘤患者更为优越。认为对于患者长期静脉置留导管时，做到严格遵守操作规程，严密观察留置导管的情况，把好固定关、抗凝关及消毒关就能预防止并发症的发生，减轻肿瘤患者的痛苦达到预期治疗的目的，并大大提高工作效率。