2018维持性血液透析患者血管内瘘的护理观察

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　　摘 要 目的：探讨维持性血液透析患者血管内瘘的护理意义及效果。方法：选择2006年9月～2010年5月收治的151例血液透析患者行血管造瘘手术，同时将临床与护理资料进行回顾性分析。结果：本组有1例内瘘患者手术失败，其余患者情况均良好。结论：加强患者内瘘的护理，严格执行无菌操作，掌握正确的穿刺技术和透析方法，有效保护好内瘘，可明显延长内瘘的使用寿命，确保良好的透析效果。
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　　关键词 血液透析 血管内瘘 护理
　　
　　血液透析是慢性肾功能衰竭的主要治疗方法，其目的在于替代肾功能衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。而内瘘是维持性血透患者的生命线，要想获得理想的透析质量和血流量，就必须有良好的内瘘做基础【sup】［1］【/sup】，因此，对内瘘的保养护理及延长内瘘的使用寿命显得尤为重要。我科通过对血液透析患者加强血管内瘘的护理干预，取得了较好效果，现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　临床资料：本组选择2006年9月～2010年5月我科收治的尿毒症血液透析患者151例，男81例，女70例；年龄15～80岁。其中内瘘患者105例，腹股沟置管16例，直接动脉穿刺22例，长期中心静脉置管8例。因高钾血症猝死3例，脑血管意外1例，因经济困难而放弃治疗5例。
　　透析方法：所有患者血透前需将手臂部1根动脉和静脉吻合在一起，称为瘘管。血透时将穿刺针穿入瘘管，并与人工透析机相连。该透析机可净化血液，滤除体内积聚的代谢废物。患者血液透析2～3次/周，每次3小时，透析时血流量在200～250ml/分。
　　
　　护 理
　　心理护理：应向患者说明内瘘的目的、意义及该手术对治疗的帮助，并告知患者造瘘时可能会出现的疼痛等一些不适，使患者做好心理准备，以消除患者的焦虑和紧张恐惧心理，使其积极配合治疗与护理。
　　内瘘术后的护理：瞩患者术后5～7天内保持术侧肢体干净，避免潮湿或碰伤皮肤，以防术后感染。注意观察手术部位血流是否通畅、内瘘口处有无血肿、局部有无渗血等，并告知禁止在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺、测血压、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞【sup】［2］【/sup】。要协助患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂肿胀，防止末梢水肿。内瘘术后一般需6～8周待血管扩张或管壁增厚方可使用。若过早使用，一定要确保穿刺1次成功，以免引起水肿，缩短内瘘的寿命。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。
　　血透期间内瘘的护理：因人体制作内瘘的血管极为有限，因此在建立内瘘时，一定要遵循先上肢、后下肢，先非优势侧、后优势侧，先远端、后近端的原则。应首选非优势前臂挠动脉与头静脉的吻合，因该部位建瘘较易，术后患者生活不受限制。但注意内瘘仅可供透析使用，严禁在此推注高?液体，防止静脉炎发生。在透析结束24小时后，指导对穿刺处用热毛巾湿敷，加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。教会患者保护自身内瘘，做到透析前手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水，以提高和延长内瘘的寿命及透析效果。
　　防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成通常与血管吻合术有关，需要手术处理；而后期多因血流量不足、脱水、低血压、高凝血等因素促成有关；另外由于反复定点穿刺导致静脉壁纤维化和狭窄，进一步促发凝血，这也是主要因素之一。为此应指导患者采用局部热敷或用硫酸镁热敷，2次/日，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管。如早期血栓形成，可采用尿激酶25万～30万U溶于20ml生理盐水中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入；若无效则及时行内瘘再通或修补术。
　　内瘘并发症的护理：①血流量不足：表现为瘘管的杂音震颤减弱，动脉管道负压增大，泡沫形成，血管充盈不足。其原因多为功能性狭窄或器质性狭窄或反复穿刺后血管内膜增生等，因此，要严格穿刺技术，切忌反复定点穿刺。对功能性狭窄应采用热敷护理措施，而对器质性狭窄则行血管扩张术。②感染：因个人卫生不良、血透后淋浴、穿刺消毒不严等，使穿刺点被污染。表现为瘘管局部红、肿、热、痛，并伴瘘管闭塞、全身发热、寒战等，严重者血培养呈阳性，发生败血症。故指导患者养成良好卫生习惯，严格无菌操作，防止医源性感染。切忌定点穿刺侧肢体抗炎治疗，防止祸及瘘管。若内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道；如一旦血培养证实败血症，应立即使用有效抗生素。③假性动脉瘤：表现为瘘管静脉过度扩张呈瘤状，主要是过早使用内瘘、定点穿刺、血液反复外?等原因。其护理方法为待血管成熟后使用，采用阶梯法穿刺时应选好穿刺点，力争一针成功。
　　血透结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，就会发生血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命【sup】［3］【/sup】。因此在透析结束后，应采取压迫止血法，止血时要注意按压的力度，以不出血为准，并且必须以指压。拔针后迅速用无菌纱布按压，常用示指或中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。但注意压迫时间和压力要恰当，以不渗血和扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间5～10分钟。也可用压力止血邦迪、钮扣式止血带及纱布卷止血，然后无菌纱布覆盖，胶布固定即可。
　　
　　结 果
　　本组结果显示，1例患者因年老体弱，且未加强锻炼及透析期间的护理，因此导致内瘘穿刺失败，其余患者内瘘情况均良好，无严重并发症发生。
　　
　　讨 论
　　随着目前血液透析技术的不断发展，维持性血液透析已成为终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法【sup】［4］【/sup】。据资料报道，血管内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后患者的配合等，所以在内瘘成熟前，如患者急需血液透析时，注意切不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路。内瘘成熟时间一般为1个月，为此最好在成形术后3～4个月后再使用。
　　本组观察显示，血管内瘘具有相容性好、通畅率高、血流量大、可反复穿刺等优点，且无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓发生率明显减少，如保护得当，可长期使用【sup】［5］【/sup】。因此，要让患者了解其内瘘对生命的重要性，重视自身的营养状况，保持内瘘侧皮肤清洁。要密切观察透析过程，在透析结束当天，穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防发生感染。其缺点是穿刺后止血较困难，常需人工按压。总之，保护好血管，延长内瘘的使用寿命，指导患者不断提高自我护理能力，以减少血液透析并发症的发生，从而保证透析质量。
　　
　　参考文献
　　1 杨红梅.血液透析内瘘使用与影响因素［J］.中国医药与护理杂志,2002,2（4）:108.
　　2 张翠杰,于庆霞,辛淑梅.血液透析患者动静脉内瘘的护理体会［J］.中国医药导报,2006,3（23）:43.
　　3 王质刚.血液净化学［M］.第2版.北京:北京科技出版社,2003,107.
　　4 高丽,李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预研究进展.中华护理杂志,2006,41（5）:455.
　　5 尤黎明.内科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2002,311.