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矽肺是尘肺中最常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。矽肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种类型。患者畏寒、发热、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，有时带血。痰中有大量嗜酸粒细胞和曲菌丝。烟曲菌培养阳性。患者有明显哮喘。现探讨如下。
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病因及发病机制
矽肺的基本病变是矽结节的形成和弥漫性肺间质纤维化，纤维团块的挤压和收缩，使肺间质扭曲变形，细小支气管和毛细血管管腔狭窄而影响通气和血流【sup】［1］【/sup】。缺氧、高碳酸血症使肺血管收缩、痉挛。慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高可直接刺激管壁增生，同时缺氧时肺内产生多种生长因子，使血管壁增厚硬化、管腔狭窄，血流阻力增大，形成肺动脉高压。肺动脉压升高，引起右心后负荷增加，合并慢性肺源性心脏病，由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，右心功能不全的心脏病。
治疗要点
减轻心脏负荷，强心肌收缩力：①休息：包括体力休息和精神的放松。②饮食：限制钠盐及含钠药物的摄入，减少水钠潴留，降低心脏前负荷，每日钠的摄入＜5g。③吸氧给予2～4升/分。④利尿剂排出体内过多的液体，减少心脏前负荷，改善心功能。常用襻利尿剂为呋塞米20～40mg首末入壶。同时补充氯化钾以免引起低钾、低钠、低氯血症碱中毒。注意电解质情况。⑤应用血管扩扩张剂，β受体兴奋剂硝酸甘油与多巴酚丁胺、多巴胺联合用药，减少回心血量增加正性肌力。
治疗诱发因素：给予抗感染治疗。矽肺患者因机体抵抗力降低，肺清除异物功能障碍，肺部广泛纤维化，细支气管扭曲变形及狭窄而引流不畅易于感染。
护理诊断
气体交换受损，清理呼吸道无效：与低氧血症、CO【sub】2【/sub】潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关。体液过多：心输出量减少有关。睡眠形态紊乱：与心衰致呼吸困难有关。营养失调：低于机体需要量，与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关。潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血、肺性脑病。
护理措施
休息：休息是减轻心脏负荷的重要方法，心功能四级需绝对卧床休息，自理活动由他人协助，长期卧床的患者应经常更换体位，在床上做深呼吸运动，和下肢被动及主动性活动以避免发生褥疮肺部感染下肢静脉血栓的形成及肌肉萎缩等并发症的发生。评估和观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位，给予及时按摩。
营养疗法：患者应少量多餐，限制钠盐摄入，给予高纤维素、易消化饮食防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液黏稠，保持口腔清洁。根据基础代谢率和营养状况，给予营养补充，并注意足够的热量和维生素及微量元素的补充，对心肺患者限制钠盐的摄入，如大量利尿，多汗应补充盐类，保持水电解质平衡应结合患者的饮食习惯，和患者、家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱设计和安排。
氧疗护理：长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长患者生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，注意保持呼吸道通畅，每日10～15小时。维持PaO【sub】2【/sub】在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。氧疗有效的指标为患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
病情观察：观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。包括心跳呼吸的节律、频率、紫绀、颈静脉怒张、肺部?音、心脏大小、肝脏有无肿大、下肢有无水肿等。痰液黏稠不易咳出的患者鼓励饮水，并采用生理盐水加氨溴索注射液雾化吸入，可以增强纤毛活动能力，稀化痰液物，促使痰液排出。同时扣拍患者背部，对无力排痰或昏迷患者可用粗细适宜的吸痰管经鼻孔或口腔插入气管吸痰，当患者出现脉搏细弱、速而无力、血压不稳定、呼吸节律不整并伴有颜脸、口唇紫绀加重时，应及时报告医生。患者出现记忆力及判断力下降，神志恍惚、谵妄，无意识动作，头痛，烦躁、失眠、多语、白天黑夜颠倒、表情淡漠等异常行为，都是肺性脑病的先兆。
用药护理：重症患者避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂；患者因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常；应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等不良反应；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24小时出入量。心理护理：评估患者心理活动，当患者认识到疾病的严重性后，可出现悲观失望等情绪表现，更加重呼吸困难。主动接近患者，倾听患者的诉说、抱怨，确认患者的焦虑程度，查明原因。本病常给患者造成很大的精神压力和经济负担，适当引导和安慰。减轻心理焦虑和压力。增强患者战胜疾病的信心。
改善睡眠：保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激。保持全身肌肉放松，限制夜间的液体摄入量，以免夜间解尿。生活要有规律，注意适当活动。
健康教育
因矽肺患者病程长，家人容易忽视，要求家人经常与患者交流以避免有遗弃感，增加战胜疾病的信心。
祛除病因和诱因，鼓励患者戒烟，指导戒烟方法。避免吸入尘埃、刺激性气体，避免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。
预防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗预防。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。
过度劳累、过度激动、感染，尤其是呼吸道感染、钠盐摄入过多等，根据心功能情况合理安排工作、休息与活动，如出现呼吸困难、尿少，体重短期内迅速增加、浮肿，应及时就诊。
呼吸肌功能锻炼，矽肺患者应给予正确的呼吸指导。
参考文献
1 叶任高.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:1141. |
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发表于 2018-8-16 10:40:43