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先天性巨结肠又称肠管神经节细胞缺如症，是婴幼儿期常见的消化系统疾病，其发病率为0.2‰～0.5‰，男性发病率为女性的3～4倍【sup】［1］【/sup】。由于近端结肠代偿性扩张肥厚，甚至细胞退化变性导致梗阻进行性加重，患儿食欲、营养发育均受影响，必须采取手术或灌肠的方法才能保持大便通畅。新生儿巨结肠经肛门改良Soave根治术，创伤小，恢复快，远期效果好。2010年3月～2011年3月收治先天性巨结肠患儿60例，效果满意。现将护理体会报告如下。
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资料与方法
一般资料：60例患儿中男50例，女10例，年龄28天～3个月，体重2.7～5.5kg，术后平均住院12天。临床症状及体征明显，术前经钡灌肠X线检查，诊断明确。其中20例患儿伴有贫血、营养不良等症状。
手术方法：本组患儿均采用全身麻醉，经肛门改良Soave根治术。取齿状线上0.5～0.8cm行环形切口，切开直肠肛门黏膜后正确分离直肠黏膜管层次，然后在直肠肌鞘后壁V形切除直肠肌鞘，拖出病变结肠并给予切除，最后将正常结肠断端与肛管无张力缝合，吻合前将结肠浆肌层与肌鞘缝合固定4～6针，防止拖出回肠回缩，术后置肛管1根。
结 果
本组患儿均在术后12～24小时排气，36小时内排便，术后未出现小肠结肠炎、吻合口漏、肛周感染等并发症。术后随访6个月～1年，所有患儿排便成形，有便意，可控制排便，2～4次/日。护 理
术前护理：①肠道准备：术前每日给予清洁灌肠1次，灌肠液用0.9%生理盐水，液体量按照100ml/kg体重计算，水温为38～41℃【sup】［2］【/sup】。具体方法为选择合适的双腔导尿管，因为导尿管质地柔软，管端为圆润形，对肛门及肠道黏膜刺激小。插管时动作缓慢轻柔，遇有阻力或患儿哭闹时应稍停，在患儿吸气时顺势插入，到达扩张的结肠腔内，可有气粪排出。用灌肠器抽吸生理盐水反复灌洗肠道，让粪便顺肛管流出或吸出，流出不畅时可按摩患儿腹部同时旋转肛管位置，检查肛管是否打折或被大便堵塞，使灌肠液能有效排出。要保证每次灌入量与排出量基本相等，尽量不让灌肠液过多的滞留在肠腔内。如此反复直至排出液几乎不含大便为止，每次灌肠后可保留肛管2～4小时。灌肠时应严密观察患儿的面色、神志及灌出液的性状。②补充营养：由于疾病影响，患儿进食量少，清洁灌肠导致肠道营养丢失，机体处于慢性消耗状态，应及时补充营养，根据电解质化验结果合理用药，维持体内水电解质的平衡。③手术准备：术日禁食、水4～6小时，备血，术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠各1次，灌肠后用甲硝唑20～30ml保留灌肠【sup】［3］【/sup】，置胃管。
术后护理：①苏醒期的护理：麻醉未清醒的患儿，密切观察患儿心率及血压的变化，及时清除口腔内分泌物，持续吸氧、输液、注意保暖。②胃肠减压的护理：将胃管固定牢固，远端开放，保持胃管通畅，严密观察胃液的颜色、量、性状及有无腹胀。适当固定患儿双手，防止胃管抓脱，及时清除患儿口鼻腔分泌物，定时做口腔护理。③肛周护理：由于手术切口位于齿状线以上0.5cm处，粪便易污染切口，要保持伤口敷料清洁干燥。首先耐心向家长做好健康宣教，认识术后肛门污便的原因及护理的重要性，指导家长让患儿取截石位，两腿尽量外展，充分暴露肛门口，保持肛周皮肤清洁干燥，及时清除排泄物后，用无菌棉签蘸干肛周，然后用吉尔碘棉签消毒肛门口，由内向外。如肛周发红、每日间断用灯泡照烤或小功率电吹风机烘干，保持肛门清洁干燥，避免烫伤患儿。如术后大便频繁，可局部涂抹氧化锌软膏或红霉素软膏【sup】［4］【/sup】，以免皮肤溃烂。④营养支持：术后禁食2～3天，禁食期间，每日监测电解质情况，根据化验结果，及时补充微量元素，给予充足的营养，增加机体抵抗力，促进康复。
出院指导：该术式易发生肛门狭窄，因此术后10天应指导家属开始扩肛。戴无菌手套，用石蜡油充分润滑手指后轻轻插入肛门，停留5～10分钟，深度要通过吻合口。扩肛时手指要先细后粗，也可用不同型号的扩肛器，逐渐过渡，1次/日，坚持1个月后复诊。
讨 论
新生儿先天性巨结肠患儿年龄小，由于疾病影响进食量少，导致营养缺乏，机体抵抗力差，手术风险大，因此围术期护理尤为重要。术前清洁灌肠是保证手术顺利进行的关键，灌肠前应根据钡灌肠X线检查的结果，了解病变肠管的部位，决定插管的长度，灌肠时应注意保暖，检查水温是否合适，及时添加热水防止患儿受凉，同时注意患儿面色，呼吸，体温等情况。术后常规禁食水期间，保持胃管通畅，静脉给予充足的营养，密切观察胃液的颜色及性状。该手术方式由于手术刺激及切口影响，术后大便次数增加，患儿排便时易污染术区，因此，肛周护理极为重要，应保持伤口敷料清洁干燥，预防发生肛周感染。扩肛是术后康复的重要环节，出院前应指导家属学会扩肛，定期随访。
参考文献
1 袁继炎.小儿外科疾病诊疗指南［M］.北京:科学出版社,2005:182.
2 朱丹,郭先娥,胡露红.结肠回流灌洗联合药物保留灌肠用于巨结肠根治术后患儿［J］.护理学杂志,2011,2（4）:28-29.
3 王松,范丽英,王兴丽.新生儿先天性巨结肠术前甲硝唑回流灌肠的技术改进［J］.当代医学,2010,11（16）:109-110.
4 刘继红.先天性巨结肠根治术的围手术期护理［J］.当代护士,2010,9:6. |
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发表于 2018-8-16 10:38:46