2018庞赞襄眼底病治验(上)

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　　眼底病多从郁治
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　　眼底病虽有实证、虚证之分，但多为因郁致病。实证为因郁而滞，虚证为因郁致虚。凡性急之人，肝必抑郁，郁久生热，湿与热合，蕴结于脾，使精气受损而目暗不明。眼底病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，焉不郁耶!如《审视瑶函》所说：“久病生郁，郁久生病。今之治者，不达此理，俱执一偏之论，惟言肝肾之虚，只以补肝补肾之剂投之，其肝胆脉道之邪气，一得其补，愈补愈蔽，至目日昏，药之无效，良由通光之脉道瘀塞耳。”盖情志不舒，则气机不畅；七情内伤，则升降之机阻滞；肝经郁热，脉络受阻，则神水瘀滞；肝郁日久生热，热邪上犯于目，损气伤血，脉络阻遏则精光之道受损。久郁亦可致虚，肾阴不足，阴阳两亏则源枯而流竭。总之，“郁”是导致眼底病的主要原因。
　　善治眼底病者，宜先解郁。盖本病多郁，若郁结不解，脉络不通，郁热不除，玄府郁闭，气血何以上下流通，目何以得养，怎能视万物察秋毫？故曰：眼底病多从郁治，郁结热邪清散，脉络通畅，目得所养，则目明矣。其治疗常从疏肝解郁，健脾清热法入手，多用散结导滞，宣通开窍之品，方如逍遥散加减。随症加丹参、赤芍、羌活、荆芥、防风活血疏络，散风解郁，开通玄府；加香附、郁金、陈皮、蝉蜕、木贼、枳壳理气化痰，清肝解郁，导滞散结；加丹皮，栀子、黄芩清解郁热；加五味子、升麻敛阴升阳。灵活加减，疏肝气，解肝郁，散郁结，气血冲和，病始向愈。而眼底病后期，也应注意疏肝解郁，务必先顺其条达之性，发其郁遏之气，同时加用健脾益肾之法，使气血调和，精血充足，目得濡养，则可复明矣。
　　调补肝肾、脾胃
　　目为肝之窍，肝得肾精之滋养，则可维持正常的视觉功能，如肾精不足，肝失所养，常常导致视物昏花，发生眼疾。故治疗眼底病时，多用补益肝肾之法，当肝郁已结，湿热已除时，多用此法滋水涵木。阳虚者，加附子、肉桂；虚火不盛者，用左归丸；注意补中有散，酌加荆芥、防风、蝉蜕、木贼，使滋补而不留邪，降浊而不伤正。虚火上炎者，须滋阴降火以清源，加知母、黄柏、枸杞子、菊花。阴虚阳亢者，宜引火下行，育阴潜阳，加磁石、珍珠母、石决明、牛膝。虚热灼伤津液者，加麦门冬、沙参、元参、石斛、瓜蒌、花粉等滋阴润燥生津之品。对于久郁伤阴耗血者，加白芍、当归等。久郁虚火上扰空窍，玄府郁闭者，须开玄府，散结导滞，多用麻黄、菖蒲、远志等。
　　注重调理脾胃是治疗眼底病的又一个重要方法，多从健脾益气，燥湿清热，升阳化滞，开郁散结，调理脾胃等几个方面着手。
　　眼底病证治
　　中心性视网膜脉络膜炎 本病是一种常见的眼底病，多发于青年男性。初起视物模糊，随即眼前出现固定黑影，或视物如隔纱状，视物变小，视色不真，眼外观无异常发现。眼底检查可见视网膜血管痉挛，黄斑区水肿，呈圆形反光圈，中心凹光反射减弱或消失，或有黄白色小点状渗出物，小出血点。
　　本病治疗时应着重全身表现进行辨证论治。
　　肾阴不足，相火上炎 除眼部症状外，多兼见头晕头痛，耳鸣，口干，腰膝酸软，遗精。舌质红、苔白而干，脉细数。治以滋阴益肾，壮水制火。方用加味知柏地黄汤：生地12g，丹皮9g，茯苓9g，山药9g，泽泻9g，枸杞子9g，神曲9g，知母9g，黄柏9g，磁石30g。
　　肝经郁热，湿热蕴脾 兼见情志不舒，眼胀或胸闷口干，不喜饮，大便润，小便黄。舌淡红、苔薄白，脉弦数。治宜清肝解郁，健脾利湿。方用清肝解郁益阴渗湿汤：银柴胡9g，菊花9g，蝉蜕9g，木贼9g，羌活9g，防风9g，苍术9g，白术9g，女贞子9g，赤芍9g，生地9g，甘草5g，菟丝子9g。
　　脾胃虚弱，运化失调 兼见面色萎黄，疲劳乏力，胃脘胀满，嗳气吞酸，腹胀便溏。舌淡、苔厚腻或薄白，脉缓细或弦细。治宜健脾和胃。方用健脾燥湿汤：苍术30～50g，白术25～50g，草豆蔻9g，神曲9g，橘红9g，羌活9g，防风9g，蝉蜕9g，木贼9g，甘草5g。
　　瘀血阻络，血不荣目 兼见头痛，眼胀。舌质暗红、苔薄白，脉沉。治宜活血化瘀，健脾渗湿。方用加减血府逐瘀汤：桃仁9g，红花9g当归9g，赤芍6g，川芎9g，生地9g，牛膝12g，桔梗9g，枳壳9g，银柴胡9g，茯苓9g，白术9g，泽泻9g，猪苓9g，海藻9g，昆布9g。
　　肝肾阴虚，精光受损 兼见头晕心烦，少寐多梦。舌质略红、苔白，脉细数。治宜补肝益肾，养血明目。方用六子汤：楮实子9g，覆盆子9g，女贞子9g，枸杞子9g，菟丝子9g，车前子9g。
　　脾肾虚寒，精光受损 兼见胃纳欠佳，畏冷食，不喜饮，五更溏泄。舌淡、苔白，脉沉缓。治宜健脾温肾。药用四神丸加减：吴茱萸12g，干姜12g，附子9g，肉桂9g，白术30g，苍术30g，银柴胡9g，草豆蔻9g，陈皮9g，蝉蜕9g，木贼9g。
　　视网膜静脉周围炎 视网膜静脉周围炎是一种比较常见的眼病，亦称青年性再发性视网膜出血，属中医“荧光满目”、“视瞻昏渺”、“暴盲”、“青盲”等证范畴。其病因多由于肾阴不足，肝经郁热，血热妄行，上犯于目而成。其治法，当根据患者全身情况和眼底出血情况而分别施治。
　　●患者全身情况良好，胃纳尚佳，二便正常。舌润无苔或苔薄白，脉弦数或沉弦细数。出血仅限于视网膜，而玻璃体内无明显出血者。宜滋阴益肾，壮水制火，凉血解郁为主。药用滋阴解郁汤：生地25g，山药15g，女贞子15g，知母15g，沙参15g，白芍15g，生龙骨15g，生牡蛎15g，栀子15g，蝉蜕15g，木贼15g，黄芩15g，赤芍5g，旱莲草15g，甘草5g。口渴烦躁者，加生石膏50g，瓜萎25g；便溏吞酸，加吴茱萸15g，苍术15g，白术15g；反复出血，加三七5g，阿胶15g；出血日久不吸收，加苍术15g，白术1 5g，羌活15g，银柴胡15g。
　　●玻璃体大量出血，视力丧失较重，或仅存光感。宜清肝解郁，益阴渗湿为主。药用清肝解郁益阴渗湿汤加夏枯草50g。
　　●胃火热甚，头痛头晕，口渴欲饮。舌苔黄腻或舌绛无苔，脉弦数有力。宜清胃泻火，镇肝凉血为主。药用清胃镇肝凉血汤：生石膏50g，知母20g，天花粉20g，生栀子15g，生地25g，代赭石15g，怀牛膝15g，白蒺藜15g，阿胶15g，竹叶15g，枳壳7.5g，甘草5g。大便燥结，加元明粉15g；病势减轻，脉象变软后，酌减生石膏，加白芍、沙参、磁石、焦曲各15g；口渴消失，脉象趋于和缓而稍数时，可改用滋阴解郁汤，调理善后。
　　●气血两虚，面色萎黄，体质衰弱，心悸怔忡，头晕失眠。舌润无苔，脉虚数。宜补气养血，宁心安神为主。药用归脾汤加减：党参15g，黄芪15g，当归15g，白芍15g，茯神15g，远志15g，炒枣仁15g，生地25g，栀子15g，阿胶15g木香2.5g，五味子5g，甘草5g。
　　口干烦躁者加麦门冬15g，沙参15g；胃纳欠佳，加青皮、焦曲、麦芽、山楂各15g；病势减轻，体质渐复，可改用滋阴解郁汤，调理善后。
　　视网膜中央静脉血栓 视网膜中央静脉血栓是一种慢性眼病。多见于血管硬化的中、老年患者，并多伴有高血压病。年轻患者，常因病灶或中毒引起视网膜内膜炎或周围炎而发病。外眼正常，需根据眼底所见确诊。其发病原因多由七情郁结，肝血瘀滞，肾阴不足，肝阳上亢，或心血亏虚所致。
　　诊断要点：外眼正常，对光反应良好，但视力极度减退。视网膜中央静脉主干阻塞，病变侵犯全视网膜。在检眼镜下，可见视乳头充血，边缘模糊，静脉高度扩张迂曲，呈继续状，有的隐藏于水肿或出血中，以动静脉交叉处尤为明显。视网膜上可见多数形状大小不等的线状、火焰状、不规则或大片出血。视网膜可有水肿。黄斑部有呈星芒状渗出或被出血所遮盖，常因反复出血或继发青光眼而视力完全丧失，如果仅分枝发生阻塞，则病变仅限于该血管分布区，视力损害较小，恢复较易。

  
  
       　　根据临床表现，庞师分3类情况辨治。
　　七情郁结 平素情志不舒，易怒，头稍晕或不晕，血压不高或稍高，胃纳尚可，口干或不干，视物模糊或仅辨指数，便润。舌润无苔或舌苔薄白，脉弦细或弦数。宜疏肝解郁，破瘀行血，健脾通络为主。药用舒肝破瘀通脉汤：当归15g，白芍15g，丹参20g，赤芍20g， 银柴胡15g，茯苓15g，白术15g，羌活15g，防风15g，蝉蜕15g，木贼15g，甘草5g。
　　肾阴不足，肝阳上亢 有高血压病史，头晕目眩，或耳鸣，颧赤，腰膝酸软，或半身不舒，或失眠盗汗，胃纳尚可，便润。舌绛无苔或苔薄白，脉虚大或弦数。治以滋阴益肾，平肝潜阳，破瘀行血为主。药用育阴潜阳通脉汤：生地25g，山药15g，枸杞子20g，麦门冬15g，白芍20g，沙参20g，盐知母15g，盐黄柏1 5g，珍珠母25g，生龙骨15g，生牡蛎15g，怀牛膝15g，丹参15g，赤芍15g，蝉蜕15g，木贼15g。大便干燥，加番泻叶15g；头痛眼胀，加钩藤15g，菊花15g；心悸失眠，加远志15g，炒枣仁15g；胸闷气结，加苏子15g，瓜蒌15g。
　　本型与七情郁结型临床最为多见。在治疗过程中，如血压稳定后，可与七情郁结型方剂交替使用。
　　心血亏虚型 眩晕虚烦，心悸怔忡，梦多难寐，面色萎黄，口干，便润。舌淡苔薄，脉结或细弱而数。治宜补心益阴，养血安神。药用补心丹加减：党参15g，麦门冬15g，五味子5g，当归15g，枸杞子15g，丹参15g，赤芍7.5g，茯神15g，远志15g，炒枣仁15g，白芍15g，苏子7.5g，甘草5g。
　　若气血亏损症状已除，体质健壮后，可改用七情郁结型方剂继续服用。无论何型，在出血完全吸收，血管通畅后，视网膜遗留有渗出物时，均可改用清肝解郁益阴渗湿汤加减服之。
　　典型病例
　　患者，男，20岁。1959年3月入院。
　　4个月前午睡后，忽觉视物模糊，数日后右眼视力著减，曾在某院诊断为视网膜玻璃体出血，经中药治疗，视力恢复到0.4，但以后又复失明。现除右眼视力障碍外，无其他不适。
　　检查：右眼视力20 cm手动，外眼正常。右眼玻璃体高度混浊，眼底不能窥见。康瓦氏反应(－)，胸透(－)。面色丰润，舌润无苔，脉沉数有力，尺部微弱。
　　诊断：右眼视网膜静脉周围炎(青盲症)。
　　治疗：用滋阴解郁汤加减，服22剂。9月25日检查：右视力30 cm指数，玻璃体仍大量出血，光反射黑暗，眼底仍不能窥见，舌脉同前。依前方加夏枯草50g，隔日服1剂，至12月24日，右视力1.0，玻璃体混浊显著吸收，隐约可见视乳头及怒张静脉，视乳头外上方有白色膜样物增生，脉沉数而软，尺部仍弱。继以前方加夏枯草。1960年1月，双眼视力均1.5，右眼玻璃体有轻度混浊，眼底稍昏暗，中心窝反射隐约可见。脉和缓如常。出院观察10个月，情况良好。