2018丘脑出血继发精神运动性癫痫1例

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　　病历简介
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　　患者，女，52岁，以“头痛伴左侧肢体乏力1小时”为主诉于2010年4月25日18：45入我科。患者于1小时前无明显诱因出现头痛伴左侧肢体乏力，持物不能，独自不能行走，伴恶心、呕吐，无抽搐、呕血、意识不清，无发热、腹泻、小便失禁，无外伤史。既往有高血压病史10余年，糖尿病病史1年，间断治疗，控制差。无癫痫病、精神病、脑血管病、肾病病史。
　　入院行头部CT示：右侧丘脑出血破入脑室。随机血糖为12.1 mmol/L，肝功能、肾功能正常。
　　入院体格检查：发育正常，营养中等，神志清，精神差，抬入病房。心、肺、腹无明显异常。神经系统检查：左侧中枢性舌面瘫，左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，左侧肢体痛觉减退，左侧巴氏征阳性，余无明显异常。
　　入院后治疗：降颅压、控制血压及血糖、预防并发症等内科常规治疗。病情相对稳定。
　　于入院后第5天(2010年4月30日)，患者间断出现意识不清，呼之不应，伴右上肢摸索，无抽搐、牙关紧闭、双眼上视、口吐白沫，每次发作持续约5分钟。给予复查头部CT：未见明显血肿扩大及严重水肿占位、无脑积水及梗死灶。测血糖8.0 mmol/L，血电解质：K+4.83 mmol/L，Na +140.7 mmol/L，钙Ca2+ 2.35 mmol/L，pH 7.39，肝功能、肾功能均正常。脑电图未见异常。(发作时)查体：T 36.5℃，BP 140/90 mm Hg，发作时意识不清，压眶无反应，双侧瞳孔直径约3.5 mm，对光反射迟钝，颈项稍强，四肢肌张力低，左侧巴氏征阳性。考虑脑出血继发精神运动性癫痫，给予肌注鲁米那0.1 g，8小时1次，同时口服卡马西平0.2 g，8小时1次，发作次数有所减少，但仍有发作，换服丙戊酸镁0.4 g，8小时1次，仍不能完全控制，最后换服托吡酯50 mg，2次/日，5天后神志转清，未再发作。继续内科常规治疗，痊愈出院，无明显后遗症。院外继续服用营养脑细胞，控制血压、血糖、抗癫痫药物(托吡酯50 mg，2次/日)。
　　患者于2010年10月13日间断出现发作性精神呆板，呼之不能正确应答，言语错乱，无抽搐、跌倒、凝视、牙关禁闭，无肢体不自主运动，类似失神发作。每次持续约1分钟，自行缓解，缓解后不能回忆发作时情况。遂再次入住我科，行头部CT检查：右侧丘脑软化灶。实验室检查血糖6.5 mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。脑电图未见异常。询问病史近半个月未服用抗癫痫药物(因药完后未购买)，结合既往病史，继续给予服用托吡酯50 mg，2次/日，5天后未再发作。痊愈出院。
　　结合患者两次住院病史，经抗癫痫治疗后，至今病情未再发作，临床诊断精神运动性癫痫成立。
　　讨论
　　脑血管病是癫痫常见病因，20%左右的脑血管病患者有癫痫发作。随着脑血管病患者存活期延长，中风后癫痫的患病率也逐渐增加。
　　丘脑损害时可产生丘脑综合征，包括对侧偏身感觉障碍、对侧偏身自发疼痛、对侧偏身感觉过敏或感觉过度、对侧面部表情运动障碍、对侧偏身不自主运动。
　　精神运动性癫痫即复杂部分性癫痫，多由颞叶或额叶内侧病灶异常放电引起，有6型表现：①仅有意识障碍：本型的意识障碍多＞1分钟，而失神发作多＜1分钟，脑电图也没有失神发作的3次/秒棘慢波综合。②识别性症状：记忆障碍最常见，有的病人对本来陌生的人或物产生熟悉的感觉，称“似曾相识”感。有的对熟识的人或环境，莫名其妙地产生陌生感觉。有的对某个事件产生“似曾经历感”。③情感障碍：可产生发作性的情感异常，如突然感到忧伤、愤怒、恐惧、高兴、得意、性兴奋、大祸临头、末日来临等。④精神感觉症状：如听错觉发作时，别人对自己的谈话像是隔了一堵墙。视错觉感到看到的东西像蒙了一层纱。看见地面起伏不平，看到物体像被扭曲了。还有视物变大，视物变小(周围的人都像是“小人国”的人)等。另外，有的病人对当时的环境及人有一种虚幻的感觉，像做梦一样。⑤精神运动症状：以自动症最常见。口咽部不自主的动作，如吸吮、咀嚼、吞咽等。有的病人手擦衣服、手举空中画圈等。有时较为复杂的自动症则表现梦游及神游等。⑥复合型：表现为多种复杂症状的综合。有的突然暴发冲动，甚至产生违法行为，如伤人、毁物、自伤、杀人等。脑电图检查应用蝶骨电极和深部电极可提高阳性率，脑电图可见单侧或双侧颞叶的棘波、尖波。
　　该患者为右侧丘脑出血后出现精神运动性癫痫，临床症状不典型，易被原发病症状掩盖，若诊治不及时，可能出现癫痫持续状态，并发严重脑水肿、肺部感染、呼吸衰竭、缺血性脑病，引起死亡，危害较大。临床应在积极治疗原发病的同时，及早发现癫痫发作，及时选择合适的抗癫痫药物。早期实施脑保护治疗，提高生存率，改善预后。