2018社区老年人心血管用药注意事项

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　　心血管疾病是老年人群的常见病，许多病情相对稳定的老年心血管病患者的日常治疗均由社区医师负责。与一般成年人相比，这些患者存在诸多特殊性，因此在各类治疗药物的应用方面亦有别于一般人群。
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　　老年人药代动力学特点
　　随着年龄增长，老年人的药代动力学特征亦逐渐发生变化，主要表现在以下方面。
　　吸收 老年人常发生胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃肠排空速度减慢，常伴胃肠动脉硬化导致血运减少，胆汁和消化酶分泌减少，这些变化可对多种药物的吸收产生明显影响。
　　分布 细胞内液减少，血浆蛋白减少而脂质增加，多药合用致血浆蛋白的竞争性结合。
　　代谢 肝肾功能减退，细胞色素P450酶系活性水平下降，致使药物半衰期延长。
　　排泄 80岁左右的老年人肾单位丧失50%左右，肾血流量降低50%，导致药物在体内滞留时间延长。
　　老年人上述药代动力学改变的综合结果是药代动力学水平降低，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物消除半衰期延长，多种药物在常规剂量甚至低于常规剂量应用时即可出现血药浓度明显增加，从而增加不良反应发生风险。
　　专家提示
　　老年心血管病患者临床用药的特殊性
　　与中青年患者相比，老年心血管病患者存在多种特殊性，主要包括：①多种疾病并存，用药种类增加，显著增加药物间相互作用风险。②多脏器功能受损，对多种药物耐受性下降。③许多老年人常用药物对心血管系统具有潜在风险。④由于多数大型随机化对照临床试验均将高龄患者排除在外，因此，很多药物在老年患者中常缺乏循证医学研究证据。
　　基于上述特点，在临床工作中需要努力简化治疗方案，严格掌握药物适应证，并熟悉所用药物的禁忌证。当需要应用多种药物治疗时，需优先选用研究证据充分且有助于改善预后的药物。
　　降压药物
　　高血压是老年人最常见的疾病之一，因而降压药物成为老年人应用最为广泛的药物。由于老年患者对于降压药物的敏感性增高，且耐受性下降，常规剂量使用时即可能出现严重低血压，故应从小剂量开始。
　　β-受体阻滞剂在伴有良性前列腺增生的老年男性高血压患者中应用较多，由于此类药物易导致体位性低血压，因而需严格掌握适应证，并从小剂量开始用药，注意监测立位血压，若治疗数日后患者耐受性良好再逐渐加量。
　　由于老年人心脏起搏与传导功能减退，易致严重缓慢性心律失常，因此，严重心动过缓与传导阻滞者不宜使用，β-受体阻滞剂不与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，β-受体阻滞剂与其他具有心脏抑制性的药物合用时应加强监测。
　　老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，此时应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂时易导致严重肾脏损害，故用药前要检查肾功能，用药过程中注意监测肾功能与血钾。钙拮抗剂也易致严重低血压，应用时建议从半量起步，并监测血压(特别是立位血压)。由于舌下含服短效钙拮抗剂可能诱发严重不良反应，故老年患者严禁舌下含化此类药物(特别是短效硝苯地平)。老年人更易发生电解质紊乱(如低钾、低钠)，使用利尿剂需加强监测。
　　他汀类药物
　　他汀是老年心血管病患者药物治疗的基石。由于老年人饮食摄入与体内合成的胆固醇均减少，对药物的耐受性下降，因此不推荐老年人使用过大剂量的他汀。一般情况下，中小剂量他汀可使多数患者达标。若常规剂量他汀治疗后胆固醇仍不能达标，可加用胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)。应用他汀治疗过程中需加强监测(肝酶、肌酶、肌痛症状)，对于体重较轻的高龄女性尤应如此。多种药物可与他汀之间产生相互影响，如红霉素类、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮[ ]酮、西咪替丁等，临床实践中应予注意。
　　抗血小板药物
　　老年心血管病患者常需应用阿司匹林和(或)氯吡格雷。由于老年人造血功能常有不同程度减退，因此用药前需检查凝血功能与血小板数量，治疗过程中注意监测出血倾向。老年人常见胃肠功能减退，应用抗血小板药物时易发生胃肠道反应。对于伴有胃肠道疾患者可考虑联合应用抑酸剂，但氯吡格雷不宜与奥美拉唑联合使用，以免影响前者的抗血小板作用。高血压患者需在血压控制正常后使用抗血小板药物，以免增加颅内出血风险。
　　抗心律失常药物
　　所有抗心律失常药均有心脏抑制作用，对于心功能减退以及心脏传导功能障碍者需慎用。
　　普罗帕酮可增加严重器质性心脏病(心肌梗死、心肌病、心力衰竭)患者的远期死亡率，故禁用。
　　急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，此时应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。
　　抗凝药物
　　目前，华法林的临床应用日益广泛，但在高龄老年人中其用量与INR目标值仍缺乏证据。在用药过程中应从小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量。对于监测凝血功能不方便的患者，将INR控制于1.5~2.5范围内较为稳妥。多种药物可影响华法林的抗凝作用。增强华法林作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、甲硝唑、红霉素、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西咪替丁、氯贝丁酯；减弱其作用的有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类、螺内酯、皮质激素等。合并用药时应注意调整剂量并加强凝血功能监测。
　　其他药物
　　老年人对洋地黄类药物的耐受性更差，常规剂量下即可有中毒反应，建议使用中小剂量治疗(如西地兰≤0.4 mg/日)。
　　在降糖药物中，伴有肾功能减退的老年人慎用二甲双胍，＞80岁患者禁用此药。
　　市场销售的所谓“补品”与“保健品”多数成分不明或未如实声明其成分，可能增加药物间相互作用，不建议服用。人参、黄芪、党参、白术、山药、甘草等可导致医源性高血压，不建议高血压患者使用。
　　非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等可增加药物相互作用风险，且具有潜在心肌毒性，还可导致顽固性高血压，应减少使用。