2018小儿宽QRS波群心动过速21例分析

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　　［关键词］ 小儿；宽QRS波群心动过速；鉴别诊断
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　　中图分类号：R540.4?+1 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2011)06 _0472_02
　　DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.24
　　宽QRS波群心动过速是包括了一组发病机制，治疗原则均不相同的心动过速。以室性心动过 速最多见，约占70%～80%，室上性心动过速伴束支阻滞（永久性和功能性）占15%～20%，室 上性心动过速伴旁道前传（显性预激）占1%～5%［1］。宽QRS波群心动过速常是临床 急症，需要医生在短时间内作出明确诊断，并给予相应治疗，这对病人预后十分重要，本文 对我院近年来收治的小儿宽QRS波群心动过速的临床资料作一回顾性分析，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：2006年1月至2011年8月我院门诊及住院经心电图检查发现宽QRS波群心动 过速21例。男13例，女8例，年龄5个月～6岁，平均3岁7个月，多数为首次发作就诊。基础疾病包括先天性心脏病8例(其中房间隔缺损4例，室间隔缺损1例，动脉导管未闭1例， 三尖瓣下移畸形1例，扩张性心肌病1例），急性心肌炎2例，肺炎3例，上呼吸道感染2例， 发热伴心动过速6例。体检：心率150～200次/分9例。200～250次/分7例，＞250次/分5例。 辅助检查：心肌酶谱增高5例，X线胸片提示肺炎3例，心影增大4例，心脏超声心动图检查示 心内结构未见异常13例，先天性心脏病８例。
　　1.2 方法：采用日本光电心电图机9130P和日本福田FX_2111型心电图机记录12导联常规心 电图，并持续心电监护，用药后再次记录12导联常规心电图。
　　2 结果
　　心电图发现21例显示为快而规则的宽QRS波形。根据体表心电图及病史资料，辅助检查等， 考虑室上性心动过速伴室内差异性传导8例(如图1)，窦性心动过速伴束支阻滞（永久性）1 例，室上性心动过速伴不定型心室内传导阻滞5例，室性心动过速7例。8例室上性心动过速 伴室内差异性传导采用普鲁帕酮及三磷酸腺苷治疗后转为窦性心律，5例室上性心动过速 伴不定型心室内传导阻滞采用胺碘酮及普鲁帕酮治疗后转为窦性心律伴不同程度室内阻滞， 6例室性心动过速经利多卡因及胺碘酮治疗转为窦性心律，1例室性心动过速自行转变为窦性 心律(如图2)。
　　3 讨论
　　宽QRS室上性心动过速常见于以下几种情况：（1）室上性心动过速发作时，合并功能性束支 阻滞、心电图表现为左或右束支阻滞图形，如图1当心率从273次/分降至200/分时，QRS时限 变窄，故考虑室上性心动过速伴功能性束支阻滞，即3相阻滞。（2）基础状态已存在束支阻 滞或心室内传导阻滞，心动过速发作时心室激动呈原有束支阻滞。（3）预激性心动过速： 心动过速的激动沿旁路前传如逆行型房室折返性心动过速，心房扑动、心房颤动激动沿旁路 前传。宽QRS室性心动过速心电图确诊依据是窦性夺获，室性融合波和房室分离，但多数的 室性心动过速常规心电图罕见到上述的心电图改变，因此，室性心动过速一直是心电图学 诊断的一个难题，目前有关鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异传导的标准、方法和 流程很多。其中有4个标准在鉴别诊断中很有用：（1）QRS波群多形性特点；（2）房室分离 、室性融合波和窦性夺获；（3）QRS波群时限；（4）QRS波群的额面电轴［2］。方 法有Wellens等提出根据QRS波形改变作为室性心动过速诊断标准，Brugada P等提出四步诊 断和补充的三步诊断法，Vereckei等提出新的四步诊断法和aVR导联四步法。通过上述分析 ，绝大多数宽QRS心动过速可作出明确诊断，但这些指标均有一定局限性，面临实际病人的 心电图时仍存在不少难题，有时由于不能清楚地辨认P波，无法了解P与QRS波群之间的关系 。小儿特别是婴儿无法表达发作时的感觉，且由于心率过快，往往在200次以上，食管心房调博又不适合婴幼儿检查，给诊断带来困难。但两者鉴别对患者的治疗和预后评估的 差异较大，因此及时正确做出鉴别诊断极其重要。作为心电工作者，必须掌握心电图宽 QRS波群心动过速的鉴别诊断。在心电图分析的基础上，结合病人的病史、临床特点、血流 动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等，将有助于作出正确诊断。
　　在诊断不能肯定的情况下，诊断室性心动过速要比诊断室上性心动过速安全，应按室性心动 过速处理，可选用普鲁帕酮，胺碘酮。这两种药物对室上性心动过速，室性心动过速均有 效［3］。
　　参考文献
　　［1］周金台.努力提高宽QRS波群心动过速诊断中体表心电图的作用与地位［J］. 临床心电图学杂志，2004，13(4)：237.
　　［2］吴祥.心律失常梯形图解法［M］.杭州：浙江大学出版社，2006：572.
　　［3］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：291.