2018替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊介入治疗后血管内皮功

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　　［摘 要］ 目的 评估替罗非班对急性ST段抬高型心肌 梗死（STEMI）患者急诊介入治疗的血管内皮功能的影响及其安全性。 方法 将行急诊介入治疗的STEMI患者随机分为两组，对照组常规给予阿司 匹林及氯吡格雷，治疗组在此基础上，联合应用替罗非班。检测两组介入治疗术前及术后1h 、6h、24h血清一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）水平；术前及术后24h、72h粘附 因子sICAM_1、sVCAM_1水平并予分析。结果 NO水平，治疗组术前、术后1 h、6h、24h均较对照组显著升高（P ＜0.05）；vWF水平，治疗组术前、术后1h、6h、24h较对照组均显著降低（P＜0.0 1）；粘附因子sICAM_1、sVCAM_1水平治疗组术后24h、72h较对照组水平显著降低（P＜ 0.05），治疗组患者无明显出血不良反应。 结论 替罗非班可改善STEMI患者介入治疗后的血管内皮功能且安全。
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　　［关键词］ 替罗非班；血管内皮功能；心肌梗死；介入治疗
　　中图分类号：R542.2；R972 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0 441_03
　　DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.10
　　
　　急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST_elevation myocardial infarction，STEMI）急 诊经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已经广泛开展，随 着开展的深入，临床发现PCI术后常伴有冠状动脉无再流、急性和亚急性血栓形成、栓塞等 心血管事件，影响预后。研究表明急诊PCI过程中，联合应用替罗非班可以显著减少短期心 血管事件发生，提高心功能，改善预后［1］。本文就STEMI急诊PCI术中应用替罗非 班对血管内皮功能的影响，阐述其减少心血管事件发生、改善预后的机理及安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：2010年9月至2011年6月于心内科住院的经急诊PCI治疗的STEMI患者97例， 其标准：持续性胸痛＞30分钟；至少相邻两个肢体导联ST段抬高≥0.1mV、胸导联抬高 ≥0.3mV；肌酸激酶及肌酸激酶同工酶高于正常上限2倍；发病时间小于12小 时。排除半年内脑卒中病史、3个月内消化道溃疡史、1个月内的冠状动脉旁路移植术、难以 控 制高血压（血压＞180/110mmHg）、严重肝肾功能障碍及抗凝治疗禁忌患者。按入院先后顺 序随机分为治疗组49例和对照组48例。治疗组男26例，女23例，年龄28～91(61.98±12.1 4)岁；对照组男24例，女24例，年龄29～92(62.21±11.82)岁。两组性 别构成、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟年限无统计学差异（P＞0.05）。两组术前均 给予阿司匹林3 00mg、氯吡格雷300mg嚼服，急诊行PCI，术中均应用普通肝素。治疗组应用负荷量替罗非班 ，即盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁，规格5mg/l00ml，武汉远大制药集团生产)，按10 ug/kg，3分钟之内静推，之后以0.15ug(kgmin)持续静脉泵入36小时。两组术后均常规给 予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d口服，低分子肝素5000u，每日2次，皮下注射。
　　1.2 标本采集与检测：采集两组介入治疗前及治疗后1h、6h、24h静脉血检测NO、vWF指标 ，NO含量检测采用化学比色法测定；vWF检测采用酶联免疫吸附实验测定。采集两组介入治 疗前及治疗后24h、72h静脉血，检测粘附因子sICAM_1、sVCAM_1，采用ELISA法检测。
　　1.3 统计学处理：采用SPSS11.5版统计软件包。计量资料以（x－±s）表示，采用t检验， 计数资料以率表示，采用χ?2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 2.1 两组介入前后NO、vWF水平比较：见表1。
　　2.2 两组介入前后sICAM_1、sVCAM_1水平比较：见表2。
　　2.3 不良反应：治疗组轻度出血3例(6.12%)，其中上消化道出血1例，表现为大便隐血（ ++），皮下瘀斑1例，镜下血尿1例；对照组轻度出血3例(6.25%)，其中咯血1例，表现为痰 中少许血丝，牙龈出血1例，镜下血尿1例。经对症治疗均好转，未影响继续用药。两组出血 并发症发生率无统计学意义(P>0.05)。
　　3 讨论
　　PCI术后发生冠状动脉无再流、急性和亚急性血栓形成、栓塞等心血管事件是心肌梗死患者P CI术后常见的并发症，原因与操作过程中对冠状动脉造成损伤有关，同时在缺血、缺氧及神 经内分泌应激作用的协同下，诱导细胞表面粘附分子数量及功能上调，激活和损伤血管内皮 细胞［2，3］，继而直接导致微血管腔阻塞同时通过继发性血栓形成加重微循环障碍 ，影响心肌灌注。
　　 血清NO、vWF、sICAM_1及sVCAM_1是近年来研究较多的反映血管内皮功能的指标，NO、vWF 是由血管内皮细胞合成和释放的扩张、收缩血管活性物质，是血管内皮细胞受损的敏感标记 物［4］。血清NO水平反映了血管内皮细胞合成及释放NO的功能状态，NO可作用于血 管平滑肌 ，激活细胞内鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷增高而扩血管，血清NO减低是各种血管内皮细胞 功能障碍的共同特点。生理状态下vWF储存于内皮细胞，血管内皮受损时释放入血，介导血 小板粘附到损伤的内皮细胞，进一步加重内皮细胞损伤。PCI手术时，由于存在导丝对血管 内皮的损伤及球囊扩张对内皮的影响，血管内皮受损，导致NO释放减少，vWF释放增多，NO 抗血小板聚集、抗血栓形成活性减低，而vWF促血小板聚集能力增强，导致血小板聚集显著 增加及动脉血管收缩。sICAM_1及sVCAM_1［5,6］属于免疫球蛋白超家族，一方面调 节细胞间 的粘附，造成血管内皮的进一步损伤；另一方面使中性粒细胞活性增强，启动免疫反应，诱 导内皮细胞凋亡。PCI加重内皮细胞损伤，促使血管内皮细胞sICAM_1及sVCAM_1表达上调， 使细胞和血管间粘附分子与白细胞粘附分子相互作用，参与心肌缺血再灌注损伤，进一步加 重微循环障碍［7］。
　　替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，选择性与血小板膜上Ⅱb/Ⅲa受体结合，抑制 血小板的聚集。国内外学者报告［4，8］，STEMI患者急诊PCI治疗联合应用替罗非班 可以显著 降低梗死后心绞痛、再发心梗、心源性猝死等心血管事件。本文通过对急诊PCI患者联合应 用替罗非班治疗发现：治疗前后血清NO水平显著升高（P＜0.05），血清vWF、sICAM_1 及sV CAM_1水平显著降低（P＜0.05），提示替罗非班对血管内皮有保护作用。替罗非班对 血管内 皮的保护作用机制可能是：(1)STEMI后血小板被激活，激活的血小板与内皮细胞相互作用， 诱导产生vWF及NO的异常表达，增加趋化和粘附内皮细胞活动，替罗非班通过参与血小板相 互作用，诱导激活通路如CD40、IL_1等的爆发，进一步影响内皮细胞调节，增加sICAM_1和s VCAM_1的表达，减少内皮细胞凋亡，从而保护内皮细胞［7］；(2)替罗非班能抑制血 小板粘附 ，减轻心肌缺血再灌注损伤，改善内皮功能，改善冠状动脉无再流发生［9］；(3)替 罗非班能 够减轻冠状动脉局部器械损伤诱发的血管内皮功能障碍［10］，从而保护血管内皮细 胞。从表1、2各组术前、术后比较发现，血清NO水平两组均有统计学差异（P＜0.05） ，血清vWF、sICAM_1及sVCAM_1水平除术后24hvWF水平外，两组均有统计学差异（P ＜0.05），分析可能与球囊扩张及导丝对血管内皮损伤有关。本文中治疗组未发生严重出 血等不良反应，提示STEMI急诊PCI时给予替罗非班治疗安全有效［11］，且具有血管 内皮功能保护作用。

  
  
       　　参考文献
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