典型案例
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患者,男,45岁,2008年9月6日初诊。患者在当地区卫生院因右侧腰部剧痛而就诊。尿常规:蛋白微量,尿血(++++),余无殊。双肾、输尿管B超示:右侧输尿管上段有结石,肾无殊。经西医静脉输液加消炎抗菌、止血止痛、解痉缓急等对症处理,并服治疗结石病的中药。经1周治疗未见疗效,后来我处诊治。症见:体质尚健,但面色灰滞,疲惫不堪,痛苦难忍,口干舌燥,腰部叩痛明显,以右侧为甚;双肾输尿管B超示:右侧输尿管上段结石,肾无殊;尿常规检查,有大量血尿。脉沉紧,舌微红,少苔。家人诉整日卧病在床,不愿运动,食少,动则痛剧。
证属痰瘀内阻之石淋,宜急则治标,利尿排石,祛痰化瘀,缓急止痛。处方:大叶金钱草30g,海金沙10g(包),鸡内金10g,墓回头30g,白茅根30g,车前子叶(各)10g,瞿麦10g,?蓄10g,飞滑石10g(包),冬葵子12g,皂角刺10g,穿山甲5g(研吞),王不留行籽10g,苡仁30g,地龙10g,桃仁10g,红花6g,通草6g,泽泻10g,甘草梢6g,黄芪40g。7剂。另配水蛭40g,藏红花10g,琥珀30g,共研细后,用O号胶囊套后服,3次/日,3粒/次。每剂煎3汁,也可代茶饮,或不拘时服,或多饮水。要多动。第5剂时发现结石从尿道口排出,如绿豆大小,数粒,随即疼痛止,诸症失,病告愈。
学生看了老师本案例,我感到该病的治疗很复杂,尤其这么多中药的配伍如何理解,方中仅汤剂中药就有22味,还有胶囊中药3味,共25味,请老师帮助梳理。
老师此方重点是排石。排石的方法很多,就一般而论,一是物理性排石,即通过运动的物理作用,把体内的结石排出;二是化学性排石,即通过溶解、化解的化学作用,把体内结石排出。两种方法主要是使结石变小或松散,然后使之容易排出体外。因此,在处方选药上,就从这两方面考虑。从物理效应来说,一是常用利尿排石之法,通过利尿起到冲刷结石的作用,所以方中用了较多的利尿药,如大叶金钱草、车前子(叶)、瞿麦、?蓄、通草、泽泻、苡仁;二是兼用利尿滑窍之法,通过滑利孔窍使结石滑顺而出,方中如飞滑石、海金沙、王不留行籽、冬葵子、地龙、甘草梢。从化学效应来说,一是常用活血化痰之法,即笔者提出的“痰瘀同治”之法。“痰瘀”为人体中有形的病理产物,即人体中的“垃圾”,所以,要化解结石,必须治痰化瘀。实践证明,痰瘀同治,能起到化解结石和溶解结石的作用,从而达到排石、消石的效果。方中用桃仁、红花(胶囊中还用藏红花)、穿山甲、王不留行籽、皂角刺、水蛭、琥珀活血化瘀;用泽泻、苡仁、鸡内金,及诸多的利水药化痰散结。其中有冬葵子、水蛭、琥珀、王不留行籽为痰瘀同治之品。这样一分解,你一定比较清楚认识到本方的主攻方向是结石的治疗原则;其他的药是随症所用之品。
学生老师的分析,使我明确了排石的基本原则和基本大法,使我今后治疗结石病有一个基本思路,但其余的药物运用,我尚不清楚,是否能进一步把其他药物治疗作用作一讲解。
老师 墓回头是针对尿血量大而用,它有清热解毒,凉血止血之功。曾对墓回头的临床应用有专篇介绍,可参见《??药话》(北京金盾出版社出版)一书。黄芪针对疼痛难忍,耗损正气之症,以扶助正气而设,同时黄芪补而不滞,不碍排石,反而能起到促使排石的作用。鸡内金用于结石病,主要用其磨石消积之功,为消食化痰之品,有云“痰生百病食生灾”,食积不化即为痰浊。而鸡内金用于结石病常配金钱草、海金沙,三药合用称为三金汤,为专治结石的要方,所以在本案中也一起配伍。
药物的选择,如琥珀、冬葵子、水蛭,不仅能活血化瘀,而又有利水化痰之功,这对于结石病起到一药两用,一箭双雕的作用。地龙的选用,一取其活血通络,缓急止痛的作用,二用其清热凉血的功效,使结石所致的绞痛得到缓解,同时结石移动引起的出血得到收敛。其他,王不留行籽、穿山甲、皂角刺的配伍应用,既用其活血化瘀的作用,又借其通窍滑窍的作用。
学生老师用了大量的活血化瘀药,为什么还要配制活血化瘀的胶囊剂呢?这不是重复了吗?请老师能解惑。
老师 你提的问题很实际,又很正常,这里要解决一个重要的问题是“多多益善”与“重床叠加”的区别。当前在治疗疑难急重杂症的疾病中,一个非常重要的问题是中药疗效不明显或很慢,所以一般人总认为“中医只能治调理性疾病,不能治急性重症”,渐而人为形成至今中医多治慢性病的状态。“多多益善”,看似大包围,其实很有理路,主要是在确定主要治则后,多方加强,合力抗邪,只有这样才能克敌制胜。如在此案中选用的利尿排石方法之后,除三金汤主攻外,又用瞿麦、?蓄、通草,利水通淋,又辅以苡仁、泽泻健脾利湿,并加冬葵子、飞滑石利尿滑窍,以畅通无阻……只有这样操作,才能有较大力量的排石作用。
至于还要用胶囊剂,主要是加强破瘀活血的作用。同时,患者是壮年之体,能胜任攻伐;且胶囊剂药物多是药力峻烈、药专效宏的药物,不宜入煎,所以制成胶囊以助汤剂。
学生老师的解惑,对我启发很大,尤其是对疑难急症的治疗很有帮助。但我们在学校读书的时候,老师也常讲到用药要简洁,如仲景方都是几味药的方剂,而且也用于治疗重病大症,如《伤寒论》中的阳明病、厥阴病。现在用这么多的药,如何来运用仲景药法呢?
老师 第一,时代不同了,疾病谱在改变,过去的、前人的经验要继承,更要发挥,古方也得改变,在继承的基础上,有所创新和发挥。第二,要善于组合前人的古方,变成适合当今疾病变化的新方,明代张景岳的《景岳全书新方八阵》中的新方,可以说大部分是前人方子的创新方,如张仲景的小柴胡汤,张景岳新方中,以柴胡为君药,以正柴胡饮为主方,创订十余首柴胡发散方剂,这些方剂其用药味数均有所变化,也说明从东汉至明代,疾病谱在变化。第三,许多复杂难治的病症,在当前没有像西医的特殊治疗药物的情况下,必须辨证论治和对症下药相结合。这样在用药上就要相对增加,如案中尿血,必要用止血药,如白茅根、墓回头之属等。
在今天许多疾病尚不明病因的情况下,用药需多方考虑,即使尿结石,其结石的成分非常复杂,是何种性质的结石不清楚,所以我们在医嘱上,往往强调饮食多样化。鉴于饮食上这样,“药食同源”的原理,所以在用药上也要多方选择,这样用药也就相对增多了。 |
发表于 2018-8-15 23:55:29