病历资料
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患者,男,81岁。因腹泻6天,加重伴发热、神志模糊2天,于2008年11月29日入院。
患者6天前因进食不慎出现腹泻5次,水样便,伴剑突下疼痛、恶心,呕吐胃内容物,于门诊口服左氧氟沙星、思密达治疗好转并可进流食。2天前出现发热,体温38℃,伴神志模糊、言语混乱、定向力差、不能进食。1天前出现腹泻5次,黄色稀便。既往史:高血压病40年,冠心病20年,未系统治疗,否认脑血管病史。查体:T36.8℃,P 88次/分,BP140/90mmHg。一般情况较差,神志萎靡,懒言,对答不正确,皮肤黏膜无黄染,颈软,心肺听诊无异常,腹软无压痛,肝脾未及,肠鸣音5次/分,双下肢无浮肿,神经系统查体无异常。血常规:WBC19.2×109/L,GR0.93。Hb117g/L,PLT271×109/L,便常规未见异常,肝功正常,Cr104.5mmol/L,BUN9.7mmol/L,BG 6.54mmol/L,K+3.1mmol/L,Na+124mmol/L,Hb117g/L,Ca2+2.12mmol/L。尿常规:蛋白(+++),红细胞200个/L,WBC(-)。胸片无异常,心电图示窦性心律,广泛T波低平。入院诊断:急性胃肠炎,高血压病,冠心病,低钾、低钠、低氯血症。给予头孢呋辛抗感染和纠正离子紊乱补液治疗。入院当晚患者突发喘憋,言语不能,右侧肢体无力。查体:P130次/分,R 28次/分,BP160/100mmHg,SaO299%,双肺呼气相可闻及哮鸣音。胸片未见异常。心电图示窦性心律,频发房早,广泛T波倒置,胸导R波较入院时降低。CK169U/L,CK-MB7.0μg/L。补充诊断:急性心肌梗死,急性左心功能不全。因患者一般状态差,未行头颅CT检查。但根据患者神经系统症状及体征补充诊断脑梗死。给予利尿和扩血管治疗症状改善,同时给予阿司匹林、氯吡格雷、福辛普利、比索洛尔、辛伐他汀抗凝、改善心衰、稳定斑块等治疗。入院第3天始予地高辛0.125mg隔日口服。患者持续发热,体温最高达38.8℃,并出现咳嗽,咳痰不易,胸片示右上肺斑片状渗出影,感染可能性大。10天内先后予头孢呋辛、头孢他啶、左氧氟沙星、阿奇霉素、氨曲南抗感染治疗仍高热。痰培养:白色念珠菌。加氟康唑0.2 g,1次/日静滴,体温逐渐下降,入院第17天复查胸片右肺片影基本吸收,第21天患者出现心动过缓,HR 45～55次/分,BP100/50mmHg,心电图示交界性逸搏,V3～V6ST段压低0.1mV,广泛T波倒置,较前无变化。复查心肌酶、肝功肾功:CK10233U/L,CK-MB 45.9μg/L,CTnI 0.37μg/L,K+5.0mmol/L,Cr145μmol/L,BUN 21.4mmol/L,ALT192 U/L,停用辛伐他汀、地高辛、比索洛尔,给予碱化尿液利尿治疗。第23天,P 70～80次/分,律齐,BP120/70mmHg,体温正常,无咳嗽、咳痰。第28天,血常规WBC7.82×109/L,GR 81.4%,Hb96g/L,CK 961 U/L,ALT69U/L,Cr 89.3μmol/L,BUN13.2mmol/L。第30天患者一般状态可,无发热及咳嗽咳痰,神志清,失语,右侧肢瘫,家属要求出院。最后诊断:急性胃肠炎,急性前壁心肌梗死,急性左心衰,脑梗死急性期,高血压病2级(极高危)。
讨论
本例老年患者以“急性胃肠炎”入院,迅速并发急性心梗、急性左心衰和脑梗死,虽然存在老年、高血压等冠心病危险因素,但入院前心电图仅为T波低平,无明确心肌缺血证据,因此考虑发热、腹泻、摄入不足等原因导致血容量不足,血流缓慢,血液黏稠,诱发心肌梗死和脑梗死。因卧床继发肺部感染,多种抗生素的应用造成真菌二重感染,患者出现交界性逸搏与洋地黄类和β受体阻滞剂联合应用有关,心肌酶升高则与他汀类药物引起横纹肌溶解有关。他汀类药物与包括抗真菌药在内的多种药物合用时会显著提高肌溶解的发生率,如大环内酯类、华法林等,这些药物的共同特点是均为细胞色素P 450的抑制剂,合用后提高他汀类药物的血药浓度,易于引起肌溶解。本例的经验教训是老年人的重症腹泻不可轻视,造成的水、电解质紊乱可能诱发一系列的并发症;不合理的多种抗生素应用会引发真菌的二重感染,应根据细菌培养选择敏感抗生素缩短疗程;注意药物的不良反应和药物间的相互作用,老年人肾功能有不同程度的减退,致体内药物代谢缓慢,更易发生药物不良反应。 |
发表于 2018-8-15 23:54:46