2018腹部结核误诊3例报告

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　　腹部结核是发生于腹部,由结核杆菌引起的慢性特异性感染。由于临床症状和体征缺乏特异性。易于同腹部其他疾病相混淆而误诊。现将我院近5年来腹部结核误诊3例报告如下,试分析其误诊原因,并就该病的诊断进行探讨。
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　　病历资料
　　
　　例1 患者,女,25岁。因中下腹疼痛1个月入院。查体:T 37.2℃,慢性病容,消瘦貌,双肺呼吸音粗,心(-),腹平坦,右下下腹压痛,无反跳痛,触及约4 cm×3 cm×2 cm大小质中等,边界清楚,活动度差包块,B超提示右下腹低回声团块。化验:WBC 14×109/L,N 0.88,L 0.12,Hb 95 g/L。入院诊断:①阑尾周围脓肿?②回盲部肿瘤?在做好充分术前准备下行剖腹探查。术中见:末端回肠及回盲部肠管壁呈粟粒样改变,其系膜淋巴结大者约3.5 cm×2 cm×2 cm,质硬,阑尾外观正常,回盲部无占位病变。取淋巴结2枚送检,病理诊断肠系膜淋巴结结核。术后摄胸片提示肺结核(Ⅲ型),给予抗结核治疗1年,随访无任何不适。
　　例2 患者,女,32岁。因转移性右下腹疼痛6天入院。查体:T 37.2℃,急性病容,神萎,心肺(-),右下腹压痛,反跳痛,肌卫(+)。B超:右下腹未探及包块。化验WBC 9.2×109/L,N 0.78,L 0.22,Hb 86 g/L。入院诊断:急性阑尾炎。在持硬外麻下行阑尾手术。术见回肠及其系膜布满粟粒样小结节,回盲部及结肠正常,阑尾轻度充血,水肿。手术切除阑尾送检。病理诊断:阑尾结核。术后1周摄胸片(-),给予抗结核治疗1年,随访至今无不适。
　　例3 患者,女,20岁,未婚。因中上腹疼痛,解黑大便,发热4个月入院。入院前在上级医院行B超、胃镜、CT及肾穿等仍未明确诊断。查体:T 37℃,P 120次/分,BP 90/60 mmHg,重度贫血貌,双肺呼吸音粗,心率快弱,心尖区可闻及SMⅡ。中上腹压痛伴反跳痛,肌卫(+)。查WBC 12.4×109/L,N 0.84,L 0.16,Hb 50 g/L,大便OB(+++)。经充分术前准备行剖腹探查,术中诊断为克隆氏病,作分段小肠切除。术后病理诊断为肠结核。术后摄胸片提示急性粟粒型肺结核,术后抗结核治疗1+年,目前患者体质恢复。
　　
　　讨 论
　　
　　腹部结核误诊原因:①本病临床表现缺乏特异性,各项辅助检查往往难以定性,以致缺乏明确的诊断依据;②本病为少见病,临床医师对本病往往缺乏警惕,认识不够。如例3,在上级医院及本院未做“OT”试验及摄胸片,最后因消化道出血不止剖腹探查,经病检明确诊断。
　　一般认为,如果有肺结核的年轻患者,或有开放性肺结核病人接触史者,若出现腹痛,纳差,下腹部包块伴低热,消瘦,盗汗,应考虑腹部结核可能。上述3例中有2例术后摄胸片提示肺结核。术后追问病史3例均有午后潮热、盗汗史,3例均以腹痛为主要表现就诊。经一般抗炎等处理无效,剖腹探查,经病检明确诊断。由此可见,结于疑难病症,剖腹探查为有效的诊断手段。对于伴有消化道出血、穿孔、梗阻等,应及早剖腹探查。
　　过分地依赖辅检,强调手术依据,往往延误病情。陈平曾报道1例女性患者,因反复腹痛。发热1年,在几家医院多次做B超、钡餐造影等均无阳性发现。病人甚为痛苦,多处就医,均因辅检阴性,仅予一般的抗炎、对症处理。直至后来腹部出现肿块伴不全肠梗阻,收住院剖腹探查,见腹腔内广泛的结核性病变,多处肠管段受累,病理诊断肠系膜淋巴结伴周围纤维组织增生。由于病变主要在肠系膜,肠管黏膜病变轻,以致钡剂未能显示病变。因此,临床医师对于不明原因的腹痛应想到本病可能,相对地给予有效的检查(如胸片)和治疗,必要时剖腹探查,实为可行手段。