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喻庆云,男,广州军区武汉总医院老干部科主任医师,广州军区“名医名刀”。1962年毕业于武汉医学院,从事内科临床、教学、科研工作近50年,特别擅长老年心血管疾病、老年急诊、老年危重病人的诊断、治疗和抢救。发表专业论文50余篇,获各类成果奖20余项。曾任广州军区武汉总医院老年病科主任、全军老年医学专业委员会常委、湖北省及武汉市老年医学专业委员会常委、副主任委员等职。
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病历简介 患者,女,64岁,10年前上楼或劳累后出现胸闷、胸痛,在某医院确诊为冠心病(踏板实验结果显示有确切的心肌缺血),住院治疗半月余。出院后一直口服阿司匹林80 mg/日,倍他乐克50 mg/日,每年10月至次年4月期间早晚服用半片单硝酸异山梨酯片,服用以上药物后症状有所改善。但是,最近1个月余胸痛症状开始频繁出现,服用单硝酸异山梨酯片后也无缓解,改用口服麝香保心丸,2粒/次,3次/日,胸闷、胸痛症状得到改善。
思 考
1.如何正确使用硝酸酯类?如何解决耐药性的发生?
2.缓解症状是否可以使用中成药?
3.对于慢性稳定性心绞痛患者是否可以考虑使用中成药来替代硝酸酯类?
掌握适应证,合理使用硝酸酯类
硝酸酯类的规范使用 规范使用硝酸酯类药物的服用方法,减少耐药情况发生。硝酸酯类药物在大剂量长期应用的情况下极易出现药物耐受现象。众所周知,心血管疾病的药物强调24小时全程覆盖,但硝酸酯类药物在临床使用中恰恰需要每天6～8小时的空白期,否则可能在几天后,由于药物出现耐受而不再起治疗作用。所以为了避免出现药物耐受现象,临床医生一定要交代患者单硝酸异山梨酯应该采用2次/日、不对称的剂量方案,即清晨清醒后服首剂,7小时后服用第2剂。需要指出的是,舌下服用硝酸甘油的短效制剂不会出现药物耐受现象。
避免大剂量长期使用硝酸酯类 由于硝酸酯类药物可以扩张静脉和小动脉,甚至对存在动脉粥样硬化的血管也有扩张作用,所以硝酸酯类药物广泛使用于由冠脉狭窄所引起的几乎所有心绞痛综合征的治疗中。但是,随着冠脉介入等治疗的广泛应用,目前许多狭窄血管均得到了有效治疗,所以对不存在引起疼痛的固定狭窄和明显的冠脉痉挛的患者,需不需要使用硝酸酯类药物存在一定的争议,因为有研究表明,硝酸酯类药物并不改善冠心病患者的预后。
有研究显示,大剂量使用硝酸酯类药物对血管内皮将产生损伤作用,所以在临床治疗中避免大剂量、单独依靠硝酸酯类药物控制病情,这样有助于保护血管内皮避免受到药物的损伤。
2006年《临床医学》报道:如果病人体内掌握“线粒体乙醛脱氢酶2”的基因“Lys-504”发生突变,就会影响“线粒体乙醛脱氢酶2”的酯酶活性,使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻,导致“一氧化氮”减少甚至无法产生一氧化氮,也就难以有效发挥作用。值得注意的是,在亚洲人群中30%～50%的人发生“Lys-504”基因突变,远远高于欧美人群。所以,对这部分患者应密切观察其硝酸酯类药物使用情况,特别是把硝酸甘油片作为救命良药的患者,应建议其常备麝香保心丸等经典中成药,必要时可替代硝酸酯类药物。
使用硝酸酯类的注意事项
注意药品的储存条件 硝酸甘油的性质不稳定,遇空气、光线或遇热会缓缓分解失效,心绞痛患者携带硝酸甘油时,嘱其不要把药装在贴身的衣服口袋内。另外需密切留意有效期,避免过期失效。
注意硝酸酯类临床禁忌证 硝酸酯类药物过敏,休克,严重低血压,伴低血压的急性心力衰竭,急性心肌梗死并发舒张压明显降低者(特别是右室心肌梗死),心包填塞及缩窄性心包炎,肥厚梗阻性心肌病,青光眼。
注意硝酸酯类不良反应 有血管扩张性头痛、头晕、面部潮红、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、反射性心动过速、体位性低血压、呼吸加快,甚至出现晕厥等。所以,建议患者服药不要站立,避免体位性低血压的产生。
以下情况可以考虑替代治疗 对于慢性稳定性心绞痛患者,在以下情况可以考虑使用麝香保心丸替代硝酸酯类药物:对于明确硝酸酯类禁忌证及还不能明确禁忌证的患者;对硝酸酯类药物耐受或耐药的患者;对于硝酸酯类不良反应无法耐受的患者;在冠心病常规治疗的基础上,为进一步改善患者症状和预后,可加用使用麝香保心丸。
中药制剂也可“救心”
传统中医药在我国的医疗历史中曾经发挥过重大的作用,并且数量众多的传统方药、治疗方法沿用至今,一些中成药被证实确有疗效,麝香保心丸就是其中之一。
迅速缓解心绞痛症状,与硝酸酯类无明显差异 麝香保心丸是防治冠心病的经典中成药,也是缓解胸闷、胸痛症状起效最快的中成药之一。大量临床研究证实:服用麝香保心丸后,55.5%的患者在3分钟内生效,83.4%在5分钟内发挥作用,最快起效时间为30秒;服用消心痛后,62.7%的患者3分钟内生效,86.3%在5分钟内生效,两药作用基本相仿(见图1)。所以,两类药物均可迅速缓解临床症状。
临床禁忌证少,使用安全 一般来说,麝香保心丸应用范围较广,仅孕妇及对本品过敏者禁用。而硝酸酯类相对禁忌证较多,如对硝酸酯类过敏、休克、严重低血压、伴低血压的急性心力衰竭、急性心肌梗死并发舒张压明显降低者(特别是右室心肌梗死)、心包填塞及缩窄性心包炎、肥厚梗阻性心肌病、青光眼、脑出血或头颅外伤、严重贫血、严重肾功能损害、严重肝功能损害。因此,对于已经明确或者暂时还不能确定患者具有硝酸酯类禁忌证时,麝香保心丸具有独特的优势,可长期服用。
缓解症状以外,麝香保心丸具有血管综合保护作用 冠心病防治的关键是血管保护,研究发现,麝香保心丸不仅能够快速舒张冠状动脉改善心肌缺血,长期服用能够保护血管内皮细胞,抑制动脉壁炎症,稳定易损斑块,以及特有的促进治疗性血管新生,可以多环节发挥血管保护的作用。
贾连旺等通过颈动脉超声研究发现,麝香保心丸干预组颈动脉内膜-中层厚度(IMT)随治疗时间延长而逐渐变薄,动脉舒缩反应性改善,说明麝香保心丸可阻遏、逆转动脉粥样硬化进展。
曾群英等对153例急性冠状动脉综合征(ACS)患者治疗1年后发现,麝香保心丸组复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需接受介入治疗和冠脉搭桥术及再住院治疗的发生率均低于对照组(安慰剂组)(P<0.05)。
麝香保心丸是我国第一个以西医标准研发的治疗冠心病的中成药,由人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香脂及牛黄组成,能显著缓解冠心病心绞痛的症状,改善心肌缺血的心电图表现,是第一个促进治疗性血管新生的中成药。
麝香保心丸不同于硝酸酯类,不仅能够缓解冠心病胸闷胸痛症状,长期服用可以改善冠心病患者预后,减少严重心脏事件的发生。
展望未来,中医药要走向世界,需在总结现有治疗经验的基础上,开展较大规模的循证医学研究,为麝香保心丸的心血管疾病治疗效果及作用机制做出科学而详实的证据,使得麝香保心丸有一天能够进入冠心病的临床诊疗指南而最终造福人类。 |
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发表于 2018-8-15 23:53:11