糖尿病合并水肿
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病历简介 患者,男,73岁。1992年3月16日初诊。主诉:双下肢麻木、疼痛4年,下肢水肿明显1个月。患者有高血压史多年,4年前因双下肢麻木,血糖增高。诊断为糖尿病(非胰岛素依赖型)。一直口服优降糖、降糖灵治疗,麻木逐渐加重,并出现下肢疼痛无力,行走困难,曾服某医院中药百余剂无效。近1个月双下肢水肿明显,检查尿蛋白(+++～++++),尿糖(-)。血压176/100 mm Hg。
现症:身体消瘦,乏力神疲,站立困难,举步维艰,由家人背负和扶持来诊。双下肢麻木、疼痛、无力,高度可凹性水肿,尤以双踝明显。腰膝酸痛,畏寒肢冷,夜尿频数,大便干燥。舌淡红,脉沉弦。阴阳两虚,水湿泛滥,瘀血阻络。
治宜培补脾肾,益气利水,活血通络,方用防己黄芪汤合四藤一仙汤、五苓散加减:防己10g,生黄芪30g,桂枝10g,苍白术10g,茯苓20g,川萆?15g,石韦15g,车前草30g,旱莲草15g,鸡血藤30g,络石藤15g,海风藤15g,钩藤15g,威灵仙15g,桑寄生20g,川牛膝10g,葛根15g,夏枯草10g,白茅根20g。1剂/日,水煎服。
服药1个月,双下肢水肿消失,已不怕冷,麻木疼痛感大幅度减轻,较前有力,能在室内步行。查尿蛋白微量,血压同前。但仍下肢疼痛,不耐久行。舌红暗,脉沉弦。守方去白茅根加大蜈蚣2条,再服1个月。5月22日复诊,诸症平稳。空腹血糖11.09mmol/L,尿蛋白(+),仍以降糖对药方合防己黄芪汤、四藤一仙汤为主继续治疗。
按 本案系糖尿病合并肾病、高血压、周围神经病变的晚期病人,乃阴阳俱虚、五脏受累、本虚标实之证。虽证情复杂,治疗棘手,但祝师把握久病以脾肾亏损为本之病机,用防己黄芪汤、五苓散、四藤一仙汤化裁,短期内使患者水肿消失,尿蛋白转阴,麻木疼痛明显减轻,确实不易。此外,从本案可知由于阴阳互根,气血相关,阴可及阳,阳可累阴,气病延血,血病碍气,故临床所见糖尿病单纯、简单的类型少,交错复合的类型多。若病至中晚期,病程越长,病情也越复杂难辨,常可以出现虚实挟杂,寒热互见,阴阳俱损,气血同病之情况,只有把握病机,随症变通,才不致失治、误治。
糖尿病合并心肌缺血
病历简介 患者,女,64岁。1993年11月29日初诊。主诉:乏力伴多饮、多尿10年,胸闷3年。患者10年前因乏力伴多饮、多尿、血糖增高,外院诊断为糖尿病(非胰岛素依赖型)。饮食控制及口服降糖西药治疗后,症状时轻时重,血糖波动较大。
近3年来经常胸闷,左肩背不适,多次心电图检查示:心肌供血不足。目前口服优降糖2.5 mg,4次/日,降糖灵25 mg,3次/日。近查空腹血糖12.54 mmol/L,午餐后2小时血糖18.09 mmol/L,糖化血红蛋白0.14,尿糖(+++)。
现症:口干思饮,燥热汗出,胸闷心慌,腰酸无力,肢体麻木,视物模糊,夜尿3～4次。舌红暗,苔薄白,脉沉弦。气阴两虚,心血亏损,瘀血阻络。治以益气养阴,养心安神,活血通络。方用自拟降糖生脉方加减:生黄芪30g,生熟地15g,北沙参15g,麦冬10g,五味子10g,生山楂15g,天花粉20g,葛根15g,丹参30g,川芎10g,白芷10g,菊花10g,菖蒲10g,郁金10g,枸杞10g,桑寄生20g,鸡血藤30g。水煎服。嘱每日减优降糖至2.5 mg,3次/日。
1993年12月13日二诊。药后夜尿减少,口干减轻,但觉午后头晕、心慌、出虚汗,前日查空腹血糖8.04 mmol/L,午餐后2小时血糖12.09 mmol/L。舌红暗,脉细弦。嘱其停服降糖灵。守方去丹参、葛根、川芎、白芷、菊花,加川断15g,生山药10g,千年健15g,再服28剂。
1994年1月14日三诊。症状减轻,但近10天又感乏力、神疲、口干多饮。1月13日查空腹血糖9.04 mmol/L,午餐后2小时血糖14.76 mmol/L,糖化血红蛋白0.10。舌淡暗,脉细弦。仍宗前法,降糖生脉方合降糖对药方加减:生黄芪30g,生熟地15g,北沙参15g,麦冬10g,五味子10g,生山楂15g,天花粉20g,丹参30g,葛根15g,苍术15g,玄参30g,枸杞10g,菊花10g,山药10g,桑寄生20g,鸡血藤30g。1剂/日,水煎服。
1994年2月27日四诊。一直服上方,病情稳定,稍有乏力。10天来因感冒而低热、咽痒、咳嗽、口干。近日查空腹血糖7.88 mmol/L,午餐后2小时血糖8.21 mmol/L。舌淡暗,脉细弦。守方去天花粉、菊花、山药,加千年健15g,仙灵脾10g,继服;钩藤10g,薄荷10g,6剂代茶饮。
1994年4月18日五诊。无胸闷心慌,下肢肌力增强,口干而不多饮。4月5日查空腹血糖9.26 mmol/L,血红蛋白0.76。目前口服优降糖2.5 mg,3次/日。舌脉同前。将原方加工配制水丸,每饭后服10g,巩固疗效。
按本案经用降糖生脉方和降糖对药方加减治疗,不仅症状消除,停用降糖灵,优降糖减量,而且空腹血糖由12.5 mmol/L降至9.26 mmol/L,午餐后2小时血糖由18.09 mmol/L降至10～2 mmol/L,糖化血红蛋白由0.14降至0.76,说明祝师自拟上述两方确有降低血糖的作用。
糖尿病伴胸腔积液
病历简介 患者,男,29岁,工人。1994年4月22日初诊。主诉:多饮、多食、多尿伴胸闷憋气2个月。
患者2月中旬因发热伴咳嗽、右胸痛经北京安贞医院确诊为右侧肺炎、化脓性胸膜炎合并胸腔积液。住院抗炎治疗,输液过程中检查血糖>16.65 mmol/L,尿糖(++++),同时出现多饮、多食、多尿和饥饿明显,诊断为糖尿病。治疗除输液时加胰岛素外,还口服美迪康、糖适平。半月后“三多”症状消失,空腹血糖降至7.77 mmol/L左右,体温正常,咳嗽胸痛消失,1周前出院。复查胸相仍有右侧中量胸水、胸膜肥厚,空腹血糖7.05 mmol/L。口服美迪康0.25 g,2次/日,糖适平60 mg,3次/日。
现症:“三多”症状不明显,口干,胸闷憋气,下肢酸软无力,二便如常。舌淡暗,脉沉弦。气阴两虚,饮停胸胁。治宜益气养阴,行气活血,利水蠲饮。宗降糖对药方加味:生黄芪30g,生地30g,玄参30g,苍术15g,丹参30g,葛根15g,柴胡10g,白芍10g,冬瓜子30g,车前子10g,茯苓20g。并嘱停服糖适平。1剂/日,水煎服。
治疗经过:服药20剂,胸闷憋气减轻,空腹血糖7.2 mm01/L,胸相复查右侧胸水明显吸收。但无诱因全身皮肤散在红色丘疹数日。舌淡红,脉沉细。嘱停服美迪康。守方加丹皮10g,紫草10g,再服20剂。6月3日复诊,无不适感,空腹血糖7.1 mmol/L,胸相示右侧胸水基本吸收。乃将原方加工配制水丸,如梧桐子大小,每饭后服10g,以资巩固。
按 胸腔积液一般属中医的痰饮或悬饮病证,病机是饮停胸胁,络道被阻,气机不利,治则应以泻肺行水,化饮止咳,行气止痛为主。但本案合并有糖尿病,则不宜囿于常法。因糖尿病多呈阴虚燥热或气阴两虚之本虚标实之现象,如一味泻肺行水治悬饮,只能更伤阴津而加重病情。祝师鉴于本案上述病情,首选降糖对药方为主益气阴,降血糖治其本,加冬瓜子、车前子、茯苓逐水蠲饮;柴胡、白芍行气和络,俾气行则水行。且冬瓜子、车前子、茯苓均系甘淡微寒之味,虽利水而不伤阴,化饮而不峻烈,尤其冬瓜子治胸胁积水最佳,与气阴两伤之证相符。 |
发表于 2018-8-15 23:52:29