2018抗菌药物不合理使用3例分析

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　　例1
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　　慢性胰腺炎急性发作成人患者。医嘱予以头孢曲松2.0g静滴,2次/日,防治感染;西咪替丁0.6g静滴,2次/日,制酸,并抑制胰腺分泌;654-2注射液10mg,静滴,1次/日,解痉止痛,并抑制腺体分泌,改善胰腺微循环。
　　用药分析慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗菌药,有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰阴性杆菌、厌氧菌,宜选用脂溶性高、渗透性强,能透过血胰屏障的第二三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物,并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。该医嘱在给予第三代头孢菌素防治感染的同时,应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对革兰阴性菌及厌氧菌进行治疗。
　　生长抑素及其类似物(如奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶合成的作用,疗效远比H2受体拮抗剂好,还能减轻腹胀、腹痛,减少局部并发症,缩短住院时间。如经济条件允许,建议应用奥曲肽。首剂100μg,静脉注射,以后以25～50μg/小时持续静滴,使用3～7天。
　　应用654-2时应注意它可引起肠麻痹、尿潴留的不良反应;改善胰腺微循环,可静滴丹参注射液30mg,1次/日。
　　例2
　　全身广泛性复合伤成人患者。医嘱:入院后开始静滴克林霉素(1.2g,2次/日)、头孢西丁(1g,2次/日)、氨曲南(1g,2次/日),3药联用;5天后改为静滴头孢曲松(2g,1次/日)、氨曲南(1g,2次/日)、庆大霉素(16万U,1次/日);11天后又改为静滴头孢吡肟(1g,2次/日)、氨曲南(1g,2次/日)、替硝唑(0.4g,2次/日)。
　　用药分析此病例对抗菌药的使用很不规范,选用高档药物及联合用药不当。
　　关于氨曲南的正确用法:氨曲南为窄谱抗生素,仅对革兰阴性菌有效,对革兰阳性菌、厌氧菌无效。此病例选用氨曲南起点过高,氨曲南为二线用药,仅当青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药治疗无效时才使用;氨曲南经肾排泄,主要用于难治性泌尿系感染;氨曲南针对一般感染,3～4g/日才有效,此病例使用剂量2g/日,剂量不足;氨曲南半衰期短,且为时间依赖性抗生素,需3～4次/日的给药方式;氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用,不宜联用;氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属β内酰胺类药物,同作用于同一细菌胞浆膜上青霉素蛋白结合酶(PBPS),干扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点,作用靶部位相同,产生相互竞争作用,联用时抗菌作用并不加强,不良反应增多,因此氨曲南与头孢类药不宜联用。
　　抗菌药物的滥用会增加细菌耐药性,造成菌群失调、二重感染、真菌感染等。建议此例病例停用所有现用的抗菌药,针对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌感染,选用β内酰胺类药与β内酰胺类酶抑制剂药,如头孢哌酮/舒巴坦钠20g,静滴,2次/日,或头孢曲松/舒巴坦2.0g,静滴,2次/日。
　　例3
　　骨盆骨折并肺部感染成人患者,医嘱予以磷霉素20g,2次/日,以防治感染;氨溴索30mg,雾化吸入,以排痰。
　　用药分析磷霉素4g/日一般用于轻症感染,对中度感染的成人一般使用8g/日,建议对此病例加大磷霉素用药剂量,以4g、2次/日为宜,同时联用头孢曲松加强抗感染治疗。由于磷霉素1.32g含钠0.32g,因此对心肾功能不全、高血压等需限制钠摄入量的患者慎用;溶媒以5%葡萄糖溶解最好,静脉给药速度要慢,以免出现静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于PBPS,干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段,因此2药联用时,应注意“时间差冲击疗法”,即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出,建议在磷霉素静滴后加5%葡萄糖250ml、氨溴索30mg静滴,再静滴头孢曲松。这样做是基于这样考虑:促进痰液的排出;使抗菌药在肺部支气管黏膜中浓度增加,更有利于肺部感染的控制。
　　同时可嘱患者多饮水,使气道湿化,以利于排痰。