2018糖尿病性心肌病的防治

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　　糖尿病性心肌病的概念
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　　糖尿病性心肌病的主要病理改变是心肌微血管的内皮细胞和内膜纤维增生,毛细血管基底膜增厚,血管管腔变窄,使心肌发生广泛而持久的慢性缺血缺氧,造成心肌退行变性和广泛的小灶性坏死,最后导致心功能减退、心脏扩大和各种心律失常。
　　糖尿病性心肌病是糖尿病患者所特有的心脏病,可表现为心绞痛、进行性心功能不全,常有房性奔马律和室性奔马律出现,极易发生心力衰竭,检查可发现心脏增大,超声心动图检查可见左心室搏出量显著减少,而冠脉造影检查或病理解剖无冠状动脉病变的证据。
　　
　　糖尿病性心肌病的病理及诊断
　　
　　糖尿病性心肌病是因为糖尿病并发微血管病变所致心脏损害。造成心壁内微血管舒缩功能障碍导致的心肌缺血缺氧以及代谢紊乱所致糖蛋白沉积和纤维组织增生,从而使心肌细胞变性、断裂及心肌细胞肥大、变性、局灶性坏死、坏死区被纤维组织取代,病例报告较少。
　　糖尿病性心肌病的病理特征①常发生于微血管营养通路部位。②基底膜增厚和糖含量明显增加,前者增厚为正常人的2～10倍;后者增加此正常人>10倍。内皮细胞肿胀、管腔狭窄或微血栓形成。③心肌细胞溶解和坏死,心肌间质纤维增生和瘢痕形成。④糖尿病心肌病发病机理目前尚无定论。
　　糖尿病性心肌病发生心力衰竭后,可抑制胰岛素的分泌,长期胰岛素分泌不足,能量供应减少又影响心肌的收缩能力,加速病情的发展,容易造成心脏性猝死。
　　临床表现有明确的糖尿病史及心功能不全征象;心律失常,心电图示左室肥厚和T波改变,X线示心影增大、胸腔积液、肺瘀血等。
　　由于临床上缺乏诊断糖尿病性心肌病的标准,所以其发病情况不详,文献报道也少。其病理变化主要表现为心肌内冠状动脉小分支血管内皮下纤维组织增生,管壁增厚。在临床方面,虽然糖尿病性心肌病变缺乏明确的诊断标准,但在临床遇到以下情况时,要考虑其可能:有明确且病史较久的糖尿病;有心血管病的症状,特别是心力衰竭;如仔细听诊可以在心尖听到第四心音,这是糖尿病导致心脏舒张功能不全的表现,心脏舒张功能不全还可以用其他方法检查;如果没有冠心病,冠脉造影可为阴性。
　　总之,糖尿病性心肌病的诊断主要借助病史以及有心脏扩大、心力衰竭等临床表现,实验室检查提示有心肌病存在并能排除其他原因的心肌病和心脏病者,即可作出此诊断。
　　
　　糖尿病性心肌病与糖尿病性冠心病的鉴别
　　
　　糖尿病性心肌病与糖尿病性冠心病的鉴别见表1。
　　
　　糖尿病患者的心脏没有冠状动脉粥样硬化病变,而心电图有ST段改变,超声心动图示心肌肥大,于病的末期出现心脏扩大、心功能不全时,被称之为糖尿病性心肌病。
　　
　　
　　糖尿病性心肌病的预后
　　
　　多数糖尿病性心肌病患者有一个长期、平稳的无症状时期,但一旦发生栓塞、心房颤动、感染性心内膜炎、心力衰竭等并发症,便可能猝死。有报道认为,占本病死亡人数50%。
　　本病病程长短不一,预后各不相同。发展快者在1～2年内死亡,较慢者可存活>20年。约50%患者在3～5年因严重并发症而死亡。由此,凡心脏明显扩大,心力衰竭反复持久或顽固性心律失常者,预后不良。
　　
　　糖尿病性心肌病的防治原则
　　
　　积极控制血糖治疗糖尿病,饮食疗法是基础,运动疗法是手段,药物疗法是关键,心理疗法是统帅,自我病情监测是保证。前三者是在不同机制、不同环节上相互协同调节血糖。心理疗法是保持心理平衡、在治疗全过程中起统帅作用的。自我病情监测是通过负反馈原理,使病情得到控制,使血糖控制在接近正常的范围。这5项措施的重要性虽然不同,但在糖尿病治疗中是缺一不可的。要实施这5项治疗措施,就必须采取多种形式对患者进行糖尿病知识教育,使患者能够自觉主动地在专科医生指导下,科学、灵活地运用5项治疗措施,将病情和血糖控制在满意目标,最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生或发展。
　　防治心力衰竭首先,要预防糖尿病性心肌病的发生,要养成健康的生活方式,这是最重要的。其次是药物预防或治疗。目前,西医对心力衰竭多在针对原发病治疗同时采用强心、利尿及扩张血管等药物治疗,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类等血管扩张剂的运用。
　　防治心律失常心律失常的治疗方法有物理刺激疗法(如兴奋迷走神经手法)、药物治疗及外科手术疗法、电转复法(直流电转复及交流电转复),以及对基本病因的治疗。