2018尿失禁的康复指导

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　　基础知识介绍
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　　疾患描述 尿失禁是指尿液经尿道非自主地不可控制地溢出。以女性和老年人为多见,尿失禁也是神经源性膀胱的症状之一。
　　相关病名 膀胱过度活动症(急迫性尿失禁)。神经源性膀胱(由于神经系统病变而造成膀胱尿道功能异常,出现尿失禁与尿潴留)。
　　分类 急迫性尿失禁(急不可待,尿意难忍),压力性尿失禁(稍加腹压,尿即溢出),充盈性尿失禁(膀胱充盈难忍,一满即溢),完全性尿失禁,精神性尿失禁,混合性尿失禁。第1、2种最多见。
　　患病率 大约1/3的老年人有膀胱失控,且女性为男性的2倍。护养院中>50%的老人有尿失禁。
　　危险因素 老人及绝经期后妇女,脊髓损伤,颅脑损伤,脑卒中,女性盆腔手术或放疗,男性前列腺切除手术,痴呆,药物(利尿药、精神药等)。
　　
　　检查、诊断和功能测评
　　
　　病史分析 排尿日记分析:排尿方式、每次排尿时间、排尿量、尿失禁时间、尿失禁量等。过去病史、手术史、用药史分析。
　　尿垫试验 一般采用国际外科医师学会(ICS)推荐的1小时尿垫试验。具体步骤:①试验持续1小时,从试验0时间开始病人不再排尿。②时间0:预先放置经称重的吸收物品。③试验的头15分钟病人喝500 ml水,卧床休息。④以后的30分钟,病人行走,上下台阶。⑤随后的15分钟病人应坐立10次,用力咳10次,跑步1分钟,拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟。⑥在试验60分钟结束时,将吸收物品称重,要求病人排尿并测尿量。该试验主要用于压力性尿失禁的评估,能了解患者压力性尿失禁的严重程度。如试验过程中患者出现急迫性尿失禁,则应重新开始。
　　磁共振检查 主要了解有无脊柱脊髓病变。
　　尿动力学检查及影像 尿动力学检查是尿失禁评估中一项重要的检查手段。
　　急迫性尿失禁 尿动力学检查项目应包括尿流率和完全性膀胱测压。
　　压力性尿失禁 压力性尿失禁尿动力学检查的目的:一是判断逼尿肌的排尿功能,二是通过腹部漏尿点压力或尿道压力描记测定了解尿道固有括约肌张力。
　　充盈性尿失禁 常表现为最大尿流率明显减低,大量残余尿量。尿动力学检查可发现逼尿肌收缩低下或压力流率分析显示严重的下尿路梗阻。
　　B超检查(盆腔、尿路) 发现可能存在的基础病变。
　　
　　运动治疗/物理因子治疗
　　
　　以下疗法主要适用于压力性尿失禁,由于盆底组织松弛无力,尿道黏膜闭合能力下降,尿道括约肌控尿能力下降而引起。
　　增强盆底肌的运动疗法①提肛练习:嘱患者收紧肛门、如忍大便状,每次收紧坚持≥3秒,然后放松,连续作15～30分钟,2～3次/日,坚持4～6周。②增强盆底肌肉练习,见图1～3。
　　压力生物反馈治疗 在上述2种练习基础上,在阴道壁放置压力传感器将练习过程中,肌肉收缩产生的压力通过反馈仪以图像或声、光形式进行反馈、监测和鼓励练习。
　　据观察,通过增强盆底肌肉练习及提肛练习,可增加盆底肌肉和尿道的张力,使50%～75%的压力性尿失禁患者改善漏尿症状。
　　手法治疗 Crede手法当排尿时,在耻骨上挤压下腹部,对膀胱产生轻微压力,可促进逼尿肌收缩。以上手法适用于逼尿肌收缩无力的尿失禁患者(能排空膀胱但又难以完全排空)。
　　
　　心理、行为治疗
　　
　　
　　膀胱训练法 改变排尿行为(尤其适用于急迫性尿失禁和充盈性尿失禁)。
　　●养成定时排尿习惯,最初间隔时间可短些,以后渐延长至每隔2～3小时,夜间每隔3小时排尿1次,在间隔期间,要养成忍尿习惯;此外,到排尿时间,即使膀胱不充盈,亦应按时排尿。
　　●为训练膀胱括约肌的收缩能力,有意识地在排尿中途中断一下,然后继续排出。
　　●白天要饮用足量液体,使膀胱能定时充盈有尿意,为定时排尿创造条件。
　　行为矫正法
　　●教育患者克服大小便依赖别人拿便盆、溢尿后依赖别人清洁等依赖心理,增强控制大小便信心,尽力提高大小便自理能力。
　　●转移尿意,冲淡尿意。当尿意过频和过强时,可试行用其他有趣的活动(如听音乐、看电视、玩小型游戏机)分散注意力,冲淡尿意,拖延排尿时间(可以从拖延30秒起,逐渐增至拖延5～10分钟)。
　　●为患者上厕所或取便盆提供方便条件。
　　
　　药物治疗
　　
　　急迫性尿失禁药物治疗 抗胆碱能制剂(抑制逼尿肌收缩)丙胺太林15 mg,3次/日或4次/日(饭前服)。盐酸奥昔布宁,皮肤贴,每周2次(贴于腹部或臀部皮肤)。三环类抗抑郁药(增强尿道阻力)丙咪嗪25 mg,3次/日。
　　 压力性尿失禁药物治疗 米多君,初次剂量2.5 mg,2次/日或3次/日,可渐增至每次7.5～10 mg。丙咪嗪25 mg,3次/日。阿米替林25 mg,3次/日。
　　 充盈性尿失禁药物治疗 乌拉胆碱10 mg,3次/日。
　　
　　康复及转诊
　　
　　辅助器具 对压力性尿失禁必要时用子宫托或阴道托,抬起尿道中段,抬高膀胱颈部,增加尿道阻力,作为暂时控制尿失禁症状的措施。
　　随诊 如有基本病(导致尿失禁)或合并症存在,应注意同时加以治疗。指导患者加强营养,增强体质。肥胖、便秘能加重尿失禁,指导患者减肥和保持大便通畅。
　　转诊 如尿失禁原因复杂,非手术疗法不能解决问题,即应转诊至泌尿外科考虑手术治疗。
　　A. 坐位提肛练习
　　准备姿势:椅坐位
　　动作:用力收缩肛门(如忍大小便的样子),坚持10秒,然后放松10秒。缩肛门时用鼻吸气,放松时用口呼气。反复进行10～20次。
　　B.缩臀提肛练习
　　准备姿势:屈腿仰卧,两膝相靠。
　　动作:收缩臀部肌肉(向中线靠拢,并提缩肛门,此时骶部可稍离床,骨盆轻度抬起),同时两膝互相紧压以助力,坚持5秒,然后放松。反复进行10～20次。
　　C.屈踝提肛练习
　　准备姿势:扶持立位(两腿站立)
　　动作:轮流提踵(足跟离地)及提趾(踝背屈),每次动作分别坚持5秒,同时提缩肛门。