2018《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)(2008版)》解读

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　　2008年12月,新版GOLD得以发表。2008版GOLD在总结了2007年7月1日～2008年6月30日期间最新的研究成果基础上,对2007版GOLD进行了修改和补充。现对修改部分浅述如下。
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　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)的定义
　　
　　2008版的GOLD维持了自2006版GOLD更新以来的定义,即:COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,并伴有明显的肺外效应,这些肺外效应可加重个别患者疾病的严重程度。肺部病变的特点为不完全可逆的气流受限,这种气流受限通常呈进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。
　　
　　COPD的疾病负担
　　
　　与2007版GOLD指南一样,2008版指南指出,COPD仍是全球常见及致死性疾病之一,其导致的全球经济及社会负担沉重并持续增长。COPD的患病率、发病率和死亡率在不同国家以及同一国家的不同族群之间有所不同,但就总体而言,其与吸烟的盛行直接相关。随着相关危险因素的持续暴露及全球人口老龄化,COPD的疾病负担在未来几十年里将与日俱增。
　　
　　COPD的危险因素
　　
　　除了以往指南中提到的吸烟等因素以外,2008版GOLD指南还首次提出了“既往肺结核病史”也是COPD的危险因素之一。并且指出,既往肺结核病史与>40岁成人的气流受限存在相关关系。另外,新版GOLD还指出,尽管性别与COPD发病的关系仍不明确,但有研究提示,女性更易受吸烟损害。在重度COPD患者中,与男性患者相比,女性患者的气道管腔更为狭窄,伴随气道管壁不相称的增厚,其肺气肿范围更局限,并以较小的气腔内径、较少的周围肺间质损害为其特征。
　　
　　COPD的病理、发病机制和病理生理
　　
　　与2007版相同,2008版GOLD指出:吸入烟草毒物及其他有害颗粒导致了肺部炎症,这种原本正常的机体应答在发展为COPD的患者中被扩大,从而导致了一系列相关的病理生理改变。
　　
　　COPD的治疗
　　
　　与2007版相比,2008版GOLD在稳定期治疗及急性加重期治疗两方面做了修改和补充。
　　COPD稳定期的治疗关于抗胆碱能药物的使用:新版的指南提出,在中至重度COPD患者中,吸入抗胆碱能药物及拟交感神经支气管扩张剂,能够显著改善肺功能,长效抗胆碱能药物的使用能提高肺康复治疗的有效性。
　　关于支气管扩张药物的联合应用与前两版GOLD相同,2008版也认为联合使用支气管扩张药要比单纯增加同一种支气管扩张剂的剂量更为有效,并能降低药物的不良反应。但是,新版GOLD同时指出,一项大规模研究显示,尽管更多的患者被随机分到联合治疗组中,但是与单独使用噻托溴胺相比,联合治疗组在减少急性加重发病率方面并无差异。
　　关于糖皮质激素与支气管扩张剂的联合应用与2007版GOLD相同,2008版仍继续推荐联合治疗方案,指出:“尽管联合治疗有增加肺炎的可能性,且一项大型的前瞻性临床试验也证实其死亡率降低水平未达到统计学显著性,但是有充分的研究证据表明,吸入糖皮质激素联合使用长效β2激动剂的治疗方案与单用其中一种药物相比,能够更为有效地降低急性加重的发生率以及改善肺功能和生活质量。”
　　关于祛痰药物的使用2007版GOLD认为,尽管祛痰药能让少数分泌黏痰的患者获益,但就整体而言,其效用有限。所以,就目前来看,并不广泛推荐使用祛痰药。2008版指南提到,2007年有研究证据表明,在没有接受吸入糖皮质激素治疗的患者中,使用羧甲斯坦这类祛痰药可能降低急性加重的发生率。
　　关于肺康复计划中的运动锻炼新版GOLD指出,有证据表明,缩唇式呼吸可能储蓄改善劳力性呼吸困难及运动功能。新版GOLD还认为,当呼吸肌的锻炼被作为全面肺康复训练内容的一部分时,能使患者得到额外获益。
　　关于肺减容手术2007版GOLD提出,2006年的一项大规模、多中心研究显示,对于上叶肺气肿、运动耐量较低的患者,其接受肺减容术后的生存率要高于内科治疗组;与内科治疗组相比,手术组患者的最大工作量及健康相关生活质量获得更大的改善。2008版GOLD补充:在该研究中,手术组患者发生COPD急性加重的频率减少,并延缓了初次发生急性加重的时间,从而进一步支持,具有上述适应证的患者能通过肺减容手术获益。
　　COPD急性加重期的治疗
　　关于糖皮质激素的使用前几版GOLD均认为,全身应用糖皮质激素有益于COPD急性加重的治疗,能够有效缩短康复时间、改善肺功能及低氧血症,并可能减少早期复发、治疗无效的风险,缩短住院时间。2008版指南补充:与静脉给药相比,口服泼尼松龙应作为推荐的优先给药途径。
　　关于机械辅助通气2007版GOLD指南指出,与一般认为的情况不同,呼吸衰竭的COPD患者与非COPD而接受机械通气的患者相比,其急性死亡率更高。2008版指南补充:尽管如此,有证据表明,一些原本可以存活的患者因为医生对病情预后无根据的过度悲观,没有对其进行气管插管机械辅助通气而死亡。该补充强调,对于COPD呼吸衰竭患者,进行机械辅助通气治疗对其生存时间的延长可能具有重要意义。
　　2008版GOLD补充,若患者既往有COPD急性加重住院史、口服糖皮质激素史、长期使用家庭氧疗(LTOT)、健康相关生活质量较差、缺乏常规体力活动,都是容易导致再入院的因素。
　　
　　GOLD在临床医疗护理中的指导原则
　　
　　2008版GOLD特别将“在COPD临床医疗护理中的综合护理干预”作为一小节单列,充分强调其重要性。2007、2008版均指出,越来越多的证据表明,在临床医疗护理中,对COPD患者开展包括肺康复训练在内的各种干预措施,能够有效减少住院及卧床时间。2008版GOLD补充,在一定的协同模式下,全科医生与执业护士能够增加患者对治疗的依从性。2007年发表的一项研究结果表明,在实施包括患者教育、不同层面医疗护理协作、医疗护理的获得性改善等在内的综合干预措施1年后,有效降低了COPD患者的再入院几率。
　　GOLD是基于已有的研究结果所提供的最佳临床证据而制定的,其广泛推广与使用必将对临床工作有所裨益;而随着基础及研究的不断向前推进,GOLD也将继续不断地获得更新与完善。