摘要：小青龙汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，为解表化饮，表里同治的典型方剂。临床上凡见到主证是“咳喘、痰涎清稀量多、恶寒发热，或渴喜热饮量不多，或下利，或胸痞，舌质淡、苔白滑或白腻，脉浮紧或滑”等症状，不必悉具，抓住主证，辨证论治，皆可用小青龙汤加减治疗。现代研究也表明小青龙汤具有止咳、平喘、抗炎、调节免疫力等作用。研究旨在结合现代相关研究进一步认识小青龙汤方证。
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关键词：小青龙汤；咳喘；伤寒论；现代研究
中图分类号：R289.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0046-02
【Abstract】Xiaoqinglong decoction originating from Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases by Zhang Zhongjing is a typical exterior and interior treatment prescription of relieving exterior syndrome and dissipating excessive fluid externally and internally. Clinically， principal syndromes are “cough and asthma， clear and more sputum， chills and fever， or thirst， but drink less， or diarrgea， or mass in chest， pale tongue， white slippery or greasy tongue coating， tight or slippery floating pulse”. Through the principal syndromes with syndrome differentiation and treatment， Xiaoqinglong Decoction is available with plus and minus treatment. Modern research also shows Xiaoqinglong Decoction has cough-suppressing， asthma-relieving， anti-inflammatory and immune-regulating effects.
【Key words】Xiaoqinglong Decoction， cough， Treatise on Febrile Diseases， modern research
小青??汤出自张仲景 《伤寒杂病论》，后世医家把《伤寒杂病论》 分成 《伤寒论》 及《金匮要略》 两部书。小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、白芍、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半斤组成。方中麻黄、桂枝开表逐邪，发汗平喘；半夏除饮；干姜、细辛温化水饮，桂枝助之；五味子收敛肺气以保肺；白芍制约上药之温燥，以防伤及阴津；甘草调和诸药。诸药相合，为解表化饮之良方。《伤寒论》 第四十条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。其中之所以有诸多或见证，是因为水饮波动，随处为患，该条文后有多条加减，容后述。后见第四十一条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”，及《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙汤加石膏汤主之”，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“咳逆依息，不得卧，小青龙汤主之”。均为小青龙汤应用于咳喘治疗的条文。故由上可知，辨证使用小青龙汤治疗咳喘是实际可行的。
1咳喘简述
1.1咳喘的病因病机《黄帝内经》与《难经》中均有诸多论述。《灵枢?邪气藏府病形》：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，《灵枢?百病始生》：“重寒伤肺”，《难经?四十九难》：“形寒饮冷则伤肺”。可见，外感寒邪或饮食生冷易导致气逆上行而咳喘，外感寒邪导致肺卫受邪，邪气入肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳喘。又《素问?咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，所以形体感寒，不止肺先受寒，寒邪可以直中脾胃、肝胆、肝肾等脏腑经络，如《素问?经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”可见饮食生冷入胃亦可上传致肺脾失调，痰饮内生，咳喘遂起；若脾受邪、土不生金则咳嗽；肾不足、肾不纳气、子病及母则咳喘等。
1.2咳喘的现代研究咳喘可以包括咳嗽、喘息甚至哮喘，三者不尽相同，但是常可兼夹、转换。现代医学中，慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作期、支气管肺炎、支气管哮喘等疾病症状中都可有咳喘症状。研究认为咳喘的病理生理中，神经与体液调节起着重要的作用，生理条件下，交感神经兴奋释放的介质，通过AC（腺苷酸环化酶）将ATP（三磷酸腺苷）分解成cAMP（环磷酸腺苷），促使支气管平滑肌松弛。迷走神经兴奋释放ACh（乙酰胆碱），通过鸟苷酸环化将GTP（三磷酸鸟苷）分解成cGMP（环磷酸鸟苷），使支气管平滑肌收缩。PGF2a（前列腺素F2a）也可使支气管平滑肌收缩，PGE1和PGE1（前列腺素E1和E2）使支气管平滑肌舒张。另外B淋巴细胞内cAMP水平下降时导致对抗原刺激的反应加强，产生大量的IgE，促进过敏反应的产生[1]。当正气虚弱，外感风寒之邪或水饮内停时，就可导致机体神经体液调节和免疫反应失调，支气管平滑肌舒张与收缩失衡，气道呈现高反应性，从而出现咳喘等证。小青龙汤证所主治的咳喘与气管、支气管黏膜的炎症、水肿、肥厚、纤毛功能障碍、平滑肌痉挛及气道高反应性等有关。 2小青龙汤证
2.1小青龙汤证所治之咳喘本方在《伤寒论》中治疗太阳伤寒兼挟水饮之证，它的病机概括为“伤寒表不解，心下有水气”。“伤寒表不解”，指存在恶寒、发热、无汗、头身疼痛等太阳伤寒表证；“心下有水气”，是指胃脘部有水气停留，胃气不降，故上逆为呕；外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。由于水饮变动不居，可随三焦气机升降到处为患，故可见水寒停于下，影响膀胱气化，故小便不利，重则少腹满；水寒壅滞于上，阻碍气机故噎；水饮内停气不化津，津液不能上呈于口的口渴等症。
本方证辨证的重点在“饮”上，常症见咳痰清晰量多有泡沫，落地成水，或痰凉状如蛋清，脉弦，舌苔白滑或腻。本方在《金匮要略》用以治疗溢饮及咳逆倚息不得卧等证，可见本方在治疗寒饮喘咳，不论表证有无，均可酌情使用。从 《伤寒论》 条文中可知，伤寒发热咳喘及《金匮要略》 文论述痰饮所致咳喘，所表现出来的主证是“咳喘、痰涎清稀量多、恶寒发热，或渴喜热饮量不多，或下利，或胸痞，舌质淡、苔白滑或白腻，脉浮紧或滑”，在治疗过程中只要抓住一证，辨证论治，就能效如浮鼓，正如张仲景在《伤寒论》 所论述“但见一证，不必悉具”。
进一步分析，饮为阴邪，易伤脾阳，故水饮内停必会导致阳气虚弱。结合小青龙汤药物组成，不难看出小青龙汤本质治疗阳气虚证[2]。《素问?生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”说明阳气在人体的重要性。故在具有饮邪的小青龙汤证治疗上应重视温阳药的使用，正如仲景言：“病痰饮者，当以温药和之”。小青龙汤中麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏五个辛热药物能温阳散寒化饮；五味子酸温收敛和阳、芍药酸敛和阳，防温散太过；炙甘草甘温化气扶阳。故小青龙汤可通过“温阳散寒化饮”以达到“止咳化痰平喘”的目的。本方临床用之多验，然其不仅能发散阳气，又能伤阴动血，虽有五味子、芍药之护正，但仍不宜久服。水饮未除者，善后可使用苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等苓桂剂。
2.2小青龙汤的现代研究现代药理研究表明，小青龙汤具有止咳平喘、解热、抗炎、抗过敏的药理作用。李仪奎等[3]认为，方中的麻黄具有非常显著的松弛豚鼠支气管平滑肌，增加肺灌流量的作用，同时还可以抑制因腺苷酸环化酶活化，使细胞内 cAMP 浓度升高而产生游离组胺。五味子、白芍对组胺造成的豚鼠支气管平滑肌痉挛有松弛作用，从而达到祛痰、镇咳、平喘作用。细辛、桂枝有抗组胺作用，五味子有抑制乙酰胆碱等作用。杨冰月等[4]认为，半夏及其炮制品中的总有机酸具有良好的止咳作用。王梦等[5]认为，干姜乙醇提物具有明显的抗炎、解热及体外抑菌作用。管燕等[6]研究发现甘草中的甘草黄酮对脂多糖（LPS）所诱导的小鼠肺部急性炎症有良好的保护作用；病理组织检查发现甘草黄酮对炎症细胞的浸润、肺泡结构破坏以及水肿现象均具有较强的改善作用；甘草黄酮还具有良好的抗氧化、免疫调节作用。综上，小青龙汤中各个单体药物对于咳喘，都可以从不同的机制产生作用。
对于整个方剂，孙艳红等[7]研究认为“小青龙汤能明显缓解慢性支气管炎急性期患者的临床症状、体征、舌象、?}象，其临床观察疗效较好，无任何毒副作用及不良反应。”王伟等[8]研究发现，小青龙汤可通过降低Ig E含量和IL-5、GM-CSF（粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子）基因的过度表达，减少肺内EOS（嗜酸性粒细胞）的浸润，减轻Ig E介导的气道炎症反应。还有研究表明小青龙汤具有糖皮质激素相似的抗炎作用，能显著性抑制炎症细胞在肺组织内聚集[9]。其可能通过降低IL-4mRAN的表达水平，间接降低IL-4含量，从而减轻黏膜变应性炎症[10]。
2.3小青龙汤的变证小青龙汤所治病证为“外感风寒，水饮内停”，而水饮随气机之上下，无处不到，故除寒饮射肺咳喘之证，还会出现诸多或有证。对于或有证的病理分析，应结合仲景方后加减的药物。至于方后加减法，有些难以用常规去解释，故有“疑非仲景意”的观点，其实这正是张仲景“详于言变，略于言常”特点的表现。林亿等校注认为[11]：“小青龙汤，大要治水。”又按《本草》：“荛花下十二水，若水去，利则止也。”再按《千金》：“形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”最后得出“以此证之，岂非仲景意也”。所以对方后注中加减法的理解，应该从动态中去分析。在变证的病机上，或为外感触发，或为上实下虚，或为饮邪内发，或为饮邪外溢，或为胃热上冲等等，都必须全面考虑，既要治疗实证，更要注意虚证。在虚实并存时，又当分别缓急，进行处理。如 《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙汤加石膏汤主之”，其病因病机是寒饮或痰饮日久伤阳化热、本虚标热，用小青龙汤温阳化饮，加石膏清其郁热。故小青龙汤证治疗，使用小青龙汤也宜随证加减。正如岳美中[12]言：“在辨证论治规律的临床运用中，不仅要辨证候的阴阳、表里、虚实、寒热，还要进行辨病、辨病名（包括中医与西医病名），辨识疾病的基本矛盾所在，根据机体内外环境的特点、证候的单纯与兼夹、病程的前中后的不同阶段，作相应的辨证用方遣药，二者密切结合。”总之，病无定候，治无定法，用小青龙汤时也要因人因地因时制宜，灵活应用。
3结语
小青龙汤作为《伤寒杂病论》中的一名方，随着对咳喘的病因病机、小青龙汤组方原则、现代药理及西医学对于相关疾病发病机制的认识深入，现广泛运用于各类咳喘的治疗，取得令人满意的效果。临床应用治疗咳喘时，凡见主证为“咳喘、痰涎清稀量多、恶寒发热，或渴喜热饮量不多，或下利，或胸痞，舌质淡、苔白滑或白腻，脉浮紧或滑”等症状，不必悉具，注意抓住主证、辨证论治，皆可用小青龙汤加减治疗。与此同时，科研工作者应当对小青龙汤及其适应证进一步的进行现代研究，以发现其未知的妙用。
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（收稿日期：2017-10-27）
发表于 2018-8-15 22:59:36