2018脑梗死患者的眼科表现分析

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　　【摘要】 目的 通过分析首诊于眼科的脑梗死患者的临床表现、眼科体征、视野缺损形态、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）检查结果， 减少脑梗死患者的漏诊、误诊。方法 32例首诊于眼科， 后经CT检查确诊为脑梗死且临床资料比较完整患者作为研究对象， 回顾患者临床表现， 眼科体征、视野及CT、MRI检查结果， 分析其发病机制。结果 32例患者经过检查发现， 双眼右侧同向偏盲10例， 诊断为左枕叶脑梗死， CT表现为左枕叶低密度灶。双眼左侧同向偏盲9例， 诊断为右颞顶脑梗死， CT表现为右颞顶区低密度灶。双眼左侧同向偏盲7例， 诊断为右颞叶脑梗死， CT表现为右颞叶深部低密度灶。双眼右侧同向偏盲6例， 诊断为左颞叶脑梗死， CT表现为左内囊及颞叶软化灶。结论 脑梗死患者可首先出现眼征， 眼科医师应注意眼部体征的检查及视野检查， 结合颅脑影像学检查， 减少脑梗死患者的漏诊、误诊。
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　　【关键词】 脑梗死；视路；视野
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.03.039
　　脑梗死是由于脑供血障碍致脑组织缺血， 缺氧引起的脑软化。脑梗死范围小， 起病缓慢时， 可不伴有偏瘫或偏身感觉障碍， 患者常以视觉障碍首诊于眼科。CT作为神经科常用的检查， 有一定的局限性， 早期CT检查有助于同轻度脑出血鉴别， 但对微小病灶不易发现。如脑血栓形成、脑梗死、腔隙性脑梗死， 特别是腔隙性脑梗死， 甚至已形成了软化灶， 在CT和MRI的照片上均难发现， 容易造成漏诊或误诊。本文回顾脑梗死表现的眼征及CT检查结果， 分析其发生机制， 以减少脑梗死患者漏诊或误诊。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本科2012年7月～2017年7月首诊于眼科后经CT检查确诊为脑梗死且临床资料比较完整的患者32例作为研究对象。患者中男18例， 女14例；年龄49～73岁， 平均年龄63.8岁；视力下降26例， 视野缺损18例， 复视6例， 上睑下垂3例。
　　1. 2 方法 所有患者进行眼科常规检查， 包括视力、裂隙灯和眼底检查、全自动电脑视野检查、CT检查、MRI检查。
　　2 结果
　　32例患者经过检查发现， 双眼右侧同向偏盲10例， 诊断为左枕叶脑梗死， CT表现为左枕叶低密度灶。双眼左侧同向偏盲9例， 诊断为右颞顶脑梗死， CT表现为右颞顶区低密度灶。双眼左侧同向偏盲7例， 诊断为右颞叶脑梗死， CT表现为右颞叶深部低密度灶。双眼右侧同向偏盲6例， 诊断为左颞叶脑梗死， CT表现为左内囊及颞叶软化灶。
　　3 讨论
　　十二对颅神经中， 视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经与视觉传入或眼球运动直接相关， 脑血管病是常见病， 不乏各种眼部损害。脑血管疾病的眼部损害分为：①视觉传入系统损害：临床表现为视力下降、视野缺损等， 为视神经通路受损；②眼球运动障碍：上睑下垂、复视等， 为动眼神经或外展神经通路受损（滑车神经单独受累少见）[1-6]。具体分析如下。
　　3. 1 视力下降 视神经通路包括视交叉前 （眼段） 和视交叉及以上（颅内段）。眼段的血供主要来自于颈内动脉的眼动脉及其分支。视网膜内5层结构由视网膜中央动脉供血， 视网膜外5层结构和脉络膜由睫状后短动脉供血。视神经从视盘起至视交叉前脚， 按期部位划分为：眼内段、眶内段、管内段、颅内段4部分。眼内段视神经的血液供应来自于视网膜动脉分支和睫状后短动脉分支。眶内段视神经的血液供应主要来自眼动脉的分支和视网膜中央动脉的分支。管内段于眼动脉伴行并由其供血。颅内段由颈内动脉和眼动脉供血。视交叉以后， 视路由额叶底部通过顶叶及颞叶到达枕叶的视觉中枢。视交叉的血液供应主要来自大脑前动脉和前交通动脉发出的细小分支。大脑前动脉的分支主要供给视交叉的前上方， 前交通动脉发出的分支供给视交叉前中部。眼动脉的颅内段发出分支， 供给视交叉的前外侧部。视交叉的中段和后下方， 有来自颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉的分支供血。视束的前端接收颈内动脉等5组动脉供血， 不易受损。而视束后端仅由脉络丛前动脉供血。因此， 颈内动脉硬化导致的脉络丛前动脉梗塞， 可影响视束后端的传导功能。外侧膝状体的供血为多来源， 因此即使有一处来源的供血障碍， 对其功能影响并不大。视放射：视放射前部由颈内动脉的分支前脉络分支供应， 后部由大脑中动脉和大脑后动脉供应， 外侧由大脑中动脉分支称为外侧纹状动脉供应。视皮质：由大脑后动脉发出的后颞动脉、距状动脉和顶枕动脉三支动脉供养。大脑后动脉皮层支与大脑中动脉和大脑前动脉的皮层支之间， 有丰富的吻合支， 故当大脑后动脉受累阻塞不完全时， 临床可不出现明显症状。任一部分视神经纤维供血障碍均可出现视力下降。
　　3. 2 视野缺损 CT作为神经科常用的检查， 有一定的局限性， 早期CT检查有助于同轻度脑出血鉴别， 但对微小病灶不易发现。如脑血栓形成、脑梗死、腔隙性脑梗死， 发病早期在CT和MRI的照片上有时很难发现。确诊多在发病后24～48 h
　　能发现变化。视野改变甚至出现在CT之前。视交叉前的病变一般为单眼视野缺损。双眼颞侧半视野缺损、叫双颞侧偏盲， 为视交叉正中部受损的重要体征之一。但因视觉神经?w维在视交叉内排列异常复杂， 视交叉在蝶鞍上方的位置又不恒定， 视交叉受压迫部位也经常变化， 从而所出现的视野缺损也不完全一致， 如视束起始处视交叉受累， 可出现同向偏盲， 即两眼同侧半视野缺损如视交叉前部受累， 往往因病变偏向一侧多些， 形成一眼全盲， 另眼颞侧偏盲。偏盲型视野是视路病变的特征， 同侧偏盲为视交叉以上的病变， 双眼同向性偏盲提示病变在脑内段视路， 且发生部位越接近视皮质， 则偏盲范围越对称。乳头黄斑束终止于枕叶的后极， 而后极部同时接受大脑中动脉和大脑后动脉的血供， 不易受损害。在临床中， 黄斑回避可作为确诊枕部病变的一个较为特异的体征[7]。   　　3. 3 眼球运动障碍 眼球运动由动眼神经、滑车神经、外展神经共同支配， 滑车神经单独受累少见。脑梗死可引起核性、核间性及核下性眼肌麻痹。动眼神经核位于中脑， 外展神经核及副外展神经核位于桥脑， 因此脑干梗死可引起核性眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹。眼运动神经核病变常累及邻近结构， 如外展神经核损害常累及面神经；动眼神经亚核多而分散， 病变早期仅累及部分核团使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损害分离， 也可累及双侧， 常见于脑干血管病。核间性眼肌麻痹又称内侧纵束综合征， 因病变位于连接动眼神经内直肌核与外展神经核之间的内侧纵束而得名， 是内侧纵束受损引起的眼球水平同向?\动麻痹， 常见于脑血管病。动眼神经及外展神经颅内段通路上发生病变可引起核下性眼肌麻痹[8-10]。
　　总之， 脑梗死患者可首先出现眼征， 合并高血压、动脉硬化的老年人， 出现视力下降、视物遮挡感、眼球运动障碍等， 眼科医师要重视， 分析患者哪根神经受损， 然后根据视野检查及颅脑影像学检查， 并请神经科医生会诊， 减少脑梗死患者的漏诊率。
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　　[收稿日期：2017-09-21]