【摘要】 目的：研究不同剂量右美托咪定（DEX）静脉注射对甲状腺手术患者全麻苏醒质量的影响。方法：选择2014年3月-2016年12月本院普外科择期全麻下行甲状腺手术患者140例，ASAⅠ或Ⅱ级，采用随机数字表法将患者均分对照组（C组）、DEX1组（D1组）、DEX2组（D2组）和DEX3组（D3组），每组35例。在手术结束前30 min C组静脉注射20 mL 0.9%氯化钠溶液，D1、D2和D3?M分别静脉注射DEX 0.3、0.5、0.7 μg/kg，10 min输注完毕。观察并记录各组患者全麻诱导前（T1）、DEX给药前（T2）、DEX给药后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后10 min（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录各组患者睁眼时间、拔管时间、拔管后10 min Ramsay镇静评分、自主呼吸恢复时间及围拔管期不良反应发生率。结果：四组患者T1、T2时的MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；D3组T3时的MAP、HR均低于其他三组（P0.05）；C组、D1组T4时MAP及HR均高于T1时（P0.05），C组和D1组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；D3组围拔管期低血压发生率高于C组、D1组、D2组（P http://
【关键词】 右美托咪定； 甲状腺手术； 围拔管期； 不良反应
Effects of Dexmedetomidine Intravenous Infusion on General Anesthesia Recovery in Patients Undergoing Thyroid Surgery/ZHANG Xiaohua，LI Xirong.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：022-026
【Abstract】 Objective：To investigate the influence of different doses of Dexmedetomidine （DEX） intravenous infusion on general anesthesia recovery in patients undergoing thyroid surgery.Method：140 patients，ASAⅠ or Ⅱ，scheduled for selective thyroid surgery under general anesthesia，from the department of general surgery in our hospital from March 2014 to December 2016，they were divided into 4 groups by random number table，control group （group C），DEX 1 group（group D1），DEX 2 group （group D2），DEX 3 group （group D3），35 cases in each group.Group C was treated intravenously with normal saline 20 mL，while groups D1，D2 and D3 were received DEX at the dose of 0.3，0.5，0.7 μg/kg respectively over 10 min，in 30 min before the end of operation.Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded at following five time points：before anesthesia（T1），before DEX administration（T2），15 min after DEX administration（T3），extubation（T4），10 min after extubation（T5）.The time of eye opening and extubation，Ramsay score in 10 min after extubation，the recovery time of spontaneous breathing and the incidence of adverse effects during peri-extubation were recorded.Result：The differences of MAP and HR between the four groups at T1 and T2 were not statistically significant（P>0.05）；at T3，the MAP and HR of D3 group were lower than those of the other three groups （P0.05）；at T4，the MAP and HR of group C and group D1 were higher than those of T1（P0.05），and there was no significant difference between the group C and group D1（P>0.05）；The incidence of hypotension during peri-extubation in group D3 was higher than that in group C and D1，D2 （P 【Key words】 Dexmedetomidine； Thyroid surgery； Peri-extubation period； Adverse reaction
First-author’s address：The Affiliated Maoming TCM Hospital of Guangzhou University of TCM，Maoming 525000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.006
甲状腺手术的全麻患者在苏醒期和气管拔管时常发生血流动力学的剧烈波动、烦躁与呛咳等不良反应，呛咳及躁动容易引起手术结扎缝线脱落、手术区域出血、声门水肿等影响手术效果，甚至会导致患者窒息，因此，最关键的是要保证患者苏醒期的稳定安全。本研究观察了输注不同剂量右美托咪定（DEX）对甲状腺手术苏醒质量的影响，为临床使用给予参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年3月-2016年12月本院普外科择期全麻下行甲状腺手术患者140例，所有患者无肝肾功能异常，无心脑血管疾病并排除甲状腺功能亢?M、甲状腺高功能腺瘤、糖尿病等疾病者。本研究经医院伦理委员会讨论通过，并与患者签署了知情同意书。
1.2 麻醉方法 患者均不使用术前药，入手术室后开通静脉通道，输注乳酸林格注射液（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H20044961）8 mL/（kg?h），术前30 min静注帕瑞昔布钠（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20080045）35 mg及甲磺酸托烷司琼注射液（生产厂家：北京华素制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020564）4 mg，严密监测心电图、SpO2、MAP、HR。麻醉诱导：面罩给氧后，输注丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20084457）4.0 μg/mL，待患者意识消失后给予维库溴铵（生产厂家：安徽威尔曼制药有限公司，批准文号：国药准字H20084539）0.12 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076）3 μg/kg，然后插入气管导管，连接麻醉机进行机械通气，潮气量7～8 mL/kg，通气频率11次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mm Hg。术中调整丙泊酚血浆效应室浓度维持脑电双频指数（BIS）值在45～50，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字20030197）0.2 μg/（kg?min）持续泵注。术毕前30 min C组静脉注射20 mL 0.9%氯化钠溶液，D1、D2和D3组分别静脉注射DEX（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248）0.3、0.5、0.7 μg/kg，10 min输完。缝皮时停药。患者达到拔管指征时拔出导管，送麻醉复苏室观察1 h正常后送至病房。
1.3 观察指标及评价标准 观察并记录各组患者全麻诱导前（T1）、DEX给药前（T2）、给药后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后10 min（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录各组患者睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间及围拔管期不良反应发生率、拔管后10 min Ramsay镇静评分。拔管后10 min Ramsay镇静评分标准为1分：烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：浅睡眠，可唤醒；5分：对强刺激反应迟钝；6分：深睡，对强刺激无反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，组内不同时间比较采用方差分析；计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P0.05），具有可比性。
2.2 四组患者不同时间点血流动力学比较 四组患者T1、T2时的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；D3组T3时的MAP、HR均低于C组、D1组、D2组（P0.05）；C组、D1组T4时MAP、HR均高于T1，差异均有统计学意义（P0.05）。D2、D3组Ramsay评分为5～6分的患者均多于C、D1组，差异均有统计学意义（P0.05）；D2组、D3组围拔管期呛咳发生率均低于C组和D1组（P0.05），C组和D1组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；D3组围拔管期低血压发生率高于C组、D1组、D2组（P 3 讨论
甲状腺手术全麻患者在苏醒期间，随着麻醉深度越来越浅、疼痛等刺激引起血中儿茶酚胺升高，交感神经系统兴奋，外周血管阻力增加，导致心率加快、血压升高等，特别是在拔管期间，剧烈的呛咳刺激将诱发甲状腺术区出血[1]，威胁患者的生命安全。咳嗽、颈部的过度活动、呕吐及血压升高等是出血常见的诱因[2]，为了减少各种诱因可在深麻醉下拔管，但易出现舌根后坠、低氧血症、呼吸抑制等，使再插管概率增加、苏醒期管理难度加大[3]。如果给予心血管活性药物如亚宁定、拉贝洛尔等，可暂时缓解高血压和心动过速，但仍然存在疼痛、烦躁和体动。若给予镇静镇痛药如曲马多、吗啡等，可能产生恶心呕吐、眩晕、苏醒延迟等副作用[4]。因此需要联合使用其他静脉药物以降低甲状腺手术应激反应。右美托咪定（DEX）是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动交感神经末梢突触前膜α2肾上腺素受体，抑制腺苷酸环化酶的活性，使环磷酸腺苷水平降低，交感神经活力被抑制，升高迷走神经张力，去甲肾上腺素的释放降低，缓解了围术期各种刺激导致的血流动力学波动并可保护多个器官[5-9]。甲状腺切除虽然手术时间较短，但DEX手术结束前单次静脉输注能很快发挥镇静、镇痛等作用，维持血流动力学稳定，缓解呛咳、躁动等不良反应[10]。据报道DEX用于全身麻醉诱导可有效降低气管插管诱发的心血管应激反应[11]。Talke等[12]研究接受血管手术的患者，从麻醉诱导到术后48 h，DEX能有效抑制全身麻醉苏醒期患者心率的增快和血浆去甲肾上腺素的增多。其通过作用于蓝斑核的去甲肾上腺素神经细胞的超极化作用介导，产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，以减少发生躁动，增加全身舒适度[13]。DEX独特的药理学特点使其能够安全的用于全麻围拔管期，其半衰期为2 h，董传珍等[14]报道，关腹前给予DEX 0.5 μg/kg，拔管后20 min时VAS评分、RSS评分和躁动评分均显著优于对照组，证明小剂量DEX有较强的镇静、镇痛和抗焦虑效果。文献[15-17]报道显示，静脉注射DEX既具有一定的镇静作用，也可减少麻醉药用量，并且副作用发生率低。在有较好的镇痛效果的同时，对循环系统影响较小，而且不需要血管活性药物来维持血压稳定[18]。DEX基本不会抑制呼吸，可使患者保持非快动眼期睡眠状态，容易被唤醒[19]；并能减少苏醒期呛咳的发生，有利于苏醒期拔除气管导管。Okawa等[20]研究表明，DEX本身具有抗PONV作用，本研究D3组术后PONV发生率明显降低。王琰[21]研究显示，0.3 μg/kg DEX达不到预期效果，而0.7 μg/kg会延长苏醒及拔管时间，0.5 μg/kg DEX效果最好。廖琼等[22]研究发现静脉泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起严重血压波动及心动过缓。本研究结果显示，D2组、D3组围拔管期血流动力学较C组及D1组平稳，不良反应发生率较低，并不延长术毕睁眼、自主呼吸恢复及拔管时间，随着DEX输注剂量增加，其减少呛咳、PONV及维持血流动力学平稳的效应逐步增强，输注0.7 μg/kg DEX较0.5 μg/kg更能有效地抑制拔管时的血压增高和心率增快，这可能是随着剂量增加镇静镇痛作用增强。D3组Ramsay镇静评分显著高于其他组，说明D3组镇静抗焦虑及辅助镇痛作用使患者术后疼痛减轻，又不影响苏醒时间，效果比其他组要好。
总之，甲状腺全麻手术患者手术结束前30 min静脉输注DEX 0.5、0.7 μg/kg能减少PONV、呛咳等不良反应的发生，维持围拔管期血流动力学的平稳且不影响患者苏醒及拔管时间，0.7 μg/kg给药效果比0.5 μg/kg的更好，苏醒质量更高，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2017-08-11） （本文编辑：张爽）
发表于 2018-8-15 22:00:05