【摘要】 目的：?u估改良半蛤壳式切口治疗巨大前纵隔肿瘤中的临床疗效及安全性。方法：选取2011年
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1月-2016年12月采用改良半蛤壳式切口治疗巨大前纵隔肿瘤患者26例，于患侧的第3或第4肋间的锁骨中线处至对侧胸骨旁线处做一横断胸骨的切口，行前纵隔肿瘤根治术或姑息性减瘤术，术毕胸骨以细钢丝给予单纯的缝合固定，并对患者进行随访。结果：26例患者中行肿瘤根治切除术16例，肿瘤大小10.8 cm×8.3 cm～17.2 cm×9.0 cm；行姑息性减瘤术10例，肿瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×9.0 cm；
因肿瘤周围的组织受累术中行扩大切除术者15例。全组无发生围手术期及手术相关的死亡患者，仅1例胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后发生一过性的肌无力危象，其余均未发生严重的手术并发症。随访6～62个月，良性患者的术后生存时间为11～62个月，而恶性患者的术后生存时间为6～55个月。结论：改良半蛤壳式的手术切口治疗巨大前纵隔肿瘤其操作简单快捷，对前纵隔的结构显露良好，且术后并发症少，治疗结果安全有效，可在基层进行推广。
【关键词】 巨大纵隔肿瘤； 改良术式； 半蛤壳式切口
Evaluation of Efficacy and Safety of Modified Hemi-clamshell Approach for Giant Anterior Mediastinal Tumor/LI Guanran，FANG Yuan，WANG Yang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：106-109
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of modified Hemi-clamshell Approach in treatment of giant anterior mediastinal tumors.Method：26 patients with giant anterior mediastinal tumors were treated with modified Hemi-clamshell Approach from January 2011 to December 2016 were selected.The midclavicular line in a side of the third or fourth intercostal to the contralateral parasternal line at a median sternotomy incision，anterior mediastinal tumor resection or palliative cytoreductive surgery，at the end of the operation，the simple suture of the sternum was given with fine wire，and follow-up on patients.Result：16 cases of radical resection of tumor were performed in 26 patients，the size of the tumor was 0.8 cm×8.3 cm-17.2 cm×9.0 cm，10 cases of palliative reduction of tumor，the size of the tumor was 11.6 cm×7.9 cm-21.0 cm×9.0 cm，15 cases of enlarged excision were performed in the operation of tissue involvement around the tumor.No perioperative and operative related death occurred in the whole group.Only 1 patient with thymoma and myasthenia gravis had an excessive myasthenia crisis after operation，and no serious surgical complications were found in other patients.After 6-62 months of follow-up，the survival time of the benign patients was 11-62 months，and the postoperative survival time of the malignant patients was 6-55 months.Conclusion：Modified Hemi-clamshell approach for the treatment of giant anterior mediastinal tumors is simple and quick，the structure of the anterior mediastinum is well revealed，the postoperative complications are few，the treatment results are safe and effective，and can be popularized at the grass-roots level.
【Key words】 Mediastinal tumor； Modified surgery； Hemi-clamshell incision First-author’s address：Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.029
纵隔肿瘤的手术切口主要包括正中切开胸骨切口、前外侧开胸切口以及部分切开胸骨的半蛤壳式切口等，这些手术切口均有各自的优缺点[1-3]。本研究将以往纵行切开胸骨的半蛤壳式切口改良为横行对胸骨进行切断，应用于巨大前纵隔肿瘤患者26例，取得了不错的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2016年12月大连市中心医院收治的巨大前纵隔肿瘤的患者26例。纳入标准：年龄>18岁；纵隔肿瘤直径>10 cm或胸部侧位X线片示肿瘤占据>1个纵隔分区。排除标准：严重心肝肾功能障碍、恶性肿瘤、其他疾病致无法耐受手术的患者。其中男19例，女7例；年龄19～74岁；术前均经胸部增强CT检查确诊，肿瘤大小10.8 cm×8.3 cm～21.0 cm×9.0 cm；肿瘤向左侧胸腔突出12例，肿瘤向右侧胸腔突出11例，同时突向双侧胸腔3例。患者及家属均对本研究知情并签署同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 患者均在全身麻醉下施行双腔的气管插管，取仰卧位且患侧的背部放一垫枕以使胸廓展开，同时倾斜于健侧约15°。以肿瘤位置选择患侧的第3或第4肋间做一横形切口，自患侧的锁骨中线处直至健侧的胸骨旁（女性患者选择于乳房下缘处做一弧形切口，向上翻起乳腺组织，再沿预定肋间进行切开），需切断患侧的乳内动脉，同时需保护对侧的乳内动脉，横行锯断胸骨后放置开胸器；如手术野需扩大，则可向上切断患侧的第3或第4肋软骨。按常规手术方法进行前纵隔肿瘤的手术切除[4]。如肿瘤情况允许应尽量施行根治性切除术并将纵隔内所有的脂肪组织给予清除。如果肿瘤已侵犯到肺组织，应根据实际情况对受侵的肺组织进行肺叶楔形切除术或解剖性切除术。如果肿瘤侵犯至心包，应根据需要将部分或全部的心包前壁以及侧壁给予切除，术中应注意保护好膈神经。如果肿瘤侵犯至一侧的无名静脉，在受侵血管充分显露后需根据实际切除血管的侧壁或双侧结扎受侵段的血管随肿瘤一起切除；如果肿瘤侵犯至上腔静脉，应根据其受侵的程度切除上腔静脉的侧壁甚至施行置换术；如果肿瘤无法施行根治性切除术，因前纵隔肿瘤具有病理的特殊性，可考虑尽可能施行姑息性减瘤术以缓解临床症状，也可给后期的放化疗创造条件以改善患者的疗效。手术完成时在术侧腋中线的最低处放置一闭式胸腔引流管，胸骨用细钢丝贯穿缝合2针以加强固定，再用可吸收线拉拢缝合上下的肋骨，最后逐层常规施行关胸。
1.3 随访 对患者均进行门诊随访，术后1年内，每3个月进行一次胸部的CT复查，以后每6个月进行一次胸部CT复查；恶性肿瘤患者每年需进行一次颅MRI及全身骨扫描等检查；对于超过1个月未进行门诊随访的患者，需进行电话随访以掌握其病情的变化。
2 结果
患者手术过程均顺利，无发生围手术期及手术相关的死亡患者，仅1例胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后发生一过性的肌无力危象，其余均未发生严重的手术并发症。经第3肋间切口完成手术17例，经第4肋间切口完成9例。成功实施肿瘤根治切除术以及纵隔的脂肪组织清扫术患者16例，肿瘤大小10.8 cm×8.3 cm～7.2 cm×9.0 cm，手术时间125～420 min，术中出血量155～2400 mL，术后留置引流管时间4～13 d，术后住院时间6～15 d；接受姑息性减瘤术患者10例，肿瘤大小11.6 cm×
7.9 cm～21.0 cm×9.0 cm，手术时间220～380 min，术中出血量320～4450 mL，术后留置引流管时间3～11 d，术后住院时间5～23 d；26例患者中因肿瘤周围的组织受累术中行扩大切除术者15例。术后病理诊断胸腺瘤9例，胸腺鳞癌7例，畸胎瘤3例，恶性淋巴瘤2例，精原细胞瘤、畸胎瘤伴绒毛膜细胞癌、混合型生殖细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、硬化性血管瘤各1例。患者获随访6～62个月，末次随访时间为2017年7月。截止到末次随访时，1例良性肿瘤（硬化性血管瘤者）患者于术后11个月时死亡；2例恶性肿瘤（胸腺鳞癌、胚胎性横纹肌肉瘤）行姑息性减瘤术者分别于术后6、15个月时死亡；另1例恶性肿瘤（胸腺鳞癌）行根治性切除术者于术后55个月时死亡；其他患者均健在。
3 讨论
巨大的纵隔肿瘤是指直径>10 cm或在胸部侧位X线片示占据>1个纵隔分区的纵隔肿瘤[5]。巨大的纵隔肿瘤会压迫并累及食管、气管以及肺组织，甚至纵隔的大血管及神经均可受到侵犯，导致上腔静脉综合征等严重并发症的发生。一旦患者出现相关临床症状则会严重地影响患者的生活质量及预期寿命，手术切除肿瘤对短期内的症状缓解以及延长生命是最理想的手段[6]。然而因纵隔的结构很复杂，大血管及周围脏器较多，大多数的巨大纵隔?[瘤当出现症状时已明显外侵，受侵的部位常见于膈神经、心包、相邻的肺组织、上腔静脉、无名静脉甚至锁骨下动脉等[7-8]。本研究中良恶性肿瘤均出现外侵，其中同时突向双侧胸腔患者3例。此类患者术中充分暴露其手术野至关重要，尤其当存在锁骨下动脉及无名静脉等胸顶部的脏器受侵情况，术中需暴露胸顶部至膈肌上的整个胸腔以及纵隔区域，如需行无名静脉等大血管的置换术时，还要横向暴露待置换血管走行的全长。因此能否安全快速速切除肿瘤同时改善患者的预后，选择恰当的手术切口就视为其一个重要的保障[9-11]。纵隔肿瘤的手术切口都有着各自的优点及不足，比如前外侧的开胸切口虽损伤小且美观，但其上纵隔的显露较差，如有特殊情况的出现不易及时处理；正中切开胸骨切口其手术野清晰，术者能从容应对术中可能出现的各种意外，甚至可进行体外循环等措施，但对术侧的胸腔及肺门结构的显露仍欠缺，同时操作复杂、器械要求高，对患者的损伤较大，如进行二次手术则有困难，且胸骨并发症的发生率也明显增高[12-13]。传统的半蛤壳式切口是结合了上述两种切口的原理，虽然对患侧胸腔及胸顶部的显露明显改善，但同时其缺点及创伤也一定程度的叠加[14-16]。因此，本研究积极地改进了巨大前纵隔肿瘤的手术切口，将传统半蛤壳式切口中部分胸骨正中的切开改良为单纯横行切断胸骨，并完成巨大前纵隔肿瘤手术26例，其临床效果比较理想。 本改良切口的制作过程简便且快捷，用钢丝锯仅需10 s左右即可横行切断胸骨，同时横断的胸骨也使切口顺应性大大增加，方便撑开切口使术野显露增大。术中的暴露范围下至膈肌上，上至甲状腺的下极，同时无名血管以及全长的锁骨下血管也能充分显露，也方便显露患侧的胸腔和肺门的结构。术者在术中均能直视纵隔和肺门内的各个脏器，手术操作易控制，同时方便采用如体外循环等的应急措施。本研究结果显示，26例患者均顺利完成手术，无发生围手术期及手术相关的死亡患者，经第3肋间切口完成手术17例，经第4肋间切口完成9例。成功实施肿瘤根治切除术以及纵隔的脂肪组织清扫术患者16例（61.5%），清扫纵隔组织的范围上可至甲状腺的下极，下可至心膈角处，术中的显露均无困难，其中肿瘤大小10.8 cm×8.3 cm～7.2 cm×9.0 cm；手术时间125～
420 min，术中出血量155～2 400 mL，术后留置引流管时间4～13 d，术后住院时间6～15 d。虽然接受姑息性减瘤术患者为10例（38.5%），但也充分解除肿瘤对纵隔周围脏器的压迫及侵犯，使患者症状得到及时缓解，肿瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×
9.0 cm；手术时间220～380 min，术中出血量320～4 450 mL，术后留置引流管时间3～11 d，术后住院时间5～23 d，其中1例胸腺鳞癌患者行姑息性切除术预期的预后最差，虽然术后生存时间最短但亦达6个月，患者预期的寿命也有效延长，证明通过该改良切口施行巨大前纵隔肿瘤的切除术是充分可行且有效的。且本研究中的手术时间、术中出血量、术后引流管的留置时间及住院时间等指标均与文献[17-18]相类似。本研究中仅1例胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后发生一过性的肌无力危象，其余均未发生严重的手术并发症，这也证实了通过该改良切口在充分显露纵隔及重要脏器前提下，切除巨大前纵隔肿瘤的术式是安全且可行的，即使在术中发现肿瘤的侵犯范围超过了术前预期，亦可方便地切断一侧切口上方的肋软骨使显露范围增加，本组中有11例患者切断了一侧肋软骨，但无一例更改切口或需额外延长切口。
因此与传统手术切口比较该改良切口还有其他的优点：（1）手术器械的要求低，尤其是针对二次手术患者，摆动锯不需要，在基层医院适合开展；（2）正中切开胸骨术后发生胸骨不愈合及胸骨感染是比较严重的并发症，采用该改良切口可避免此并发症发生，且两侧肋骨经妥善固定后，固定胸骨更安全简单，仅用细钢丝进行贯穿缝合（2针）即可[19-20]；（3）该切口为沿着皮肤纹理切口，术后瘢痕较小，女性患者更可隐藏在乳房下，美观效果明显优于传统的正中切开胸骨的切口[21]。
综上所述，改良半蛤壳式切口比较适用于巨大前纵隔肿瘤患者，其操作简单快捷，对前纵隔的结构显露良好，且术后并发症少，治疗结果安全有效，值得在基层医院推广应用。
参考文献
[1]李?Z波，李英杰.原发性纵隔肿瘤的诊疗分析[J].临床肺科杂志，2013，18（4）：700-701.
[2] Mlika M，Braham E，Hamrouni R，et al.About a challenging mediastinal tumor[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23（9）：1125-1128.
[3]陈应泰，李运，黄宇清，等.改良式半蛤壳切口治疗前纵隔巨大肿瘤[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（4）：225-227.
[4]王领会，李玲，张艳燕，等.前纵隔肿瘤患者术后肺部感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（22）：5581-5583.
[5]侯淑华，张延成，赵友涛，等.原发性前纵隔肿瘤的MSCT诊断价值[J].医学影像学杂志，2015，25（2）：246-249.
[6]张曙光，宋平平，刘希斌，等.原发性巨大上纵隔恶性胸膜间皮瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：384.
[7]王志超，张合林，刘俊峰，等.单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤43例临床分析[J].中华外科杂志，2014，52（5）：393-394.
[8]龚军，陈云.纵隔肿瘤的胸腔镜下治疗效果研究[J].中国医学创新，2015，12（14）：23-24.
[9]张宁，渠颖，渠倩，等.电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤32例临床分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（29）：35-38.
[10] Nakano T，Endo S.Management for Life-threatening Mediastinal Tumor[J].Kyobu Geka，2015，68（8）：695-700.
[11]张鑫，郭志华，李京沛，等.非气管内插管自主呼吸麻醉下电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤62例临床分析[J].中国医学创新，2017，14（22）：1-5.
[12]王栋，马卫霞，姜淑娟，等.经支气管镜超声引导针吸活检术在纵隔病变诊断中的应用价值[J].中华医学杂志，2013，93（20）：1563-1566.
[13] Makdisi G，Roden A C，Shen K R.Successful Resection of Giant Mediastinal Lipofibroadenoma of the Thymus by Video-Assisted Thoracoscopic Surgery[J].Ann Thorac Surg，2015，100（2）：698-700.
[14]王定福，田勇，高峰，等.纵隔巨大畸胎瘤伴感染误诊为胸腔积液1例[J].临床肺科杂志，2015，20（1）：179，186.
[15] Raman J，Lehmann S，Zehr K，et al.Sternal closure with rigid plate fixation versus wire closure：a randomized controlled muhicenter trial[J].Ann Thorac Surg，2012，94（6）：1854-1861.
[16]姚文??，代金贞，廖明锋，等.双侧胸腔及前纵隔巨大肿瘤切除术麻醉处理一例[J].中国医师进修杂志，2012，35（27）：77-78.
[17]李元博，张毅，许庆生，等.巨大纵隔肿瘤36例的外科诊治体会[J].中华医学杂志，2014，94（35）：2766-2768.
[18] Ukekwe F I，Ezemba N，Olusina D B，et al.Giant primary synovial sarcoma of the anterior mediastinum：A case report and review of literature[J].Niger J Clin Pract，2016，19（2）：293-297.
[19]于军.胸腔镜手术与开胸手术治疗纵隔肿瘤的效果对比[J].实用癌症杂志，2016，31（9）：1515-1517.
[20] Shiiya H，Tanaka A，Sakuraba M，et al.Complete resection of a posterior mediastinal tumor after preoperative identification of artery of Adamkiewicz[J].Kyobu Geka，2014，67（5）：371-374.
[21]胡寿祥，杨艳萍，谢汉清，等.胸腔镜手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床对比研究[J].中国医学创新，2017，14（4）：12-15.
（收稿日期：2017-09-25） （本文编辑：董悦）
发表于 2018-8-15 21:56:51