【摘要】 目的：探讨接受门冬酰胺酶联合放疗的结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）患者检测治疗前后EBV DNA载量的临床意义。方法：回顾性分析25例初诊ENKTL患者临床资料，分析治疗前后EBV DNA载量与近期疗效和远期生存的关系。结果：全组随访2～57个月，中位随访21个月；7例出现疾病进展，进展时间2.5～37个月，中位进展时间10个月；6例因肿瘤相关死亡，时间2.5～46.5个月，中位时间16.75个月。3年OS和PFS分别为76.0%和72.0%。治疗后EBV DNA阳性者3年OS和PFS分别为50.0%和25.0%，初始治疗结束未达CR者3年OS和PFS分别为25.0%和0，与不良预后相关。结论：动态监测结外NK/T细胞淋巴瘤患者治疗前后的EBV DNA载量对于近期疗效和远期生存的预测具有一定指导意义。
http://
【关键词】 结外NK/T细胞淋巴瘤； EB病毒； 门冬酰胺酶
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.021 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）01-0043-04
结外NK/T细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的独特亚型，主要累及鼻腔和鼻咽，东亚和南美多发。因表达多药耐药基因（multidrug resistance，MDR）及其表达产物P-糖蛋白，致使靶细胞内药物浓度降低，对以蒽环类为基础的CHOP及CHOP样化疗方案疗效差[1]。以门冬酰胺酶为基础的化疗，尤其联合吉西他滨、奥沙利铂（三者均不受P-糖蛋白的影响）等不依赖MDR的药物的化疗联合放疗，使初治结外NK/T淋巴瘤患者的近期疗效和远期生存均明显改善[2-4]。
国内黄慧强团队首次报道培门冬酶联合Gemox方案治疗初治和晚期复发的结外NK/T淋巴瘤患者，初治患者总有效率达86.4%（19/22），完全缓解率50.0%（11/22），全组患者2年总生存率86.0%，早期ⅠE/ⅡE期患者2年总生存率100%，2年?o进展生存率87.1%。然而，仍有部分患者因肿瘤残留而局部复发、远处转移及治疗失败导致不良预后。目前动态监测淋巴瘤病灶残留及复查的主流方法仍是增强CT、MRI及PET-CT等影像学检查，易受炎症病灶或局部纤维化等的影响，存在一定的假阳性和假阴性，因此，亟需寻找血清肿瘤标志物作为影像学检查的补充诊断手段，用于检测淋巴瘤残留，指导更有效的治疗，预测和管理疾病复发。
Epstein-Barr病毒（EBV）为Epstein和Barr于1964年首先从非洲Burkitt淋巴瘤细胞中发现的一种人疱疹病毒，绝大多数健康人幼年期即已感染EB病毒，且EB病毒终生潜伏于极少数的外周血静止期B淋巴细胞。其与NK/T细胞淋巴瘤的发生、发展密切相关，外周血EB病毒DNA来源于肿瘤细胞的凋亡，凋亡脱落的NK/T细胞淋巴瘤细胞可以被单核/巨噬细胞吞噬入血，是肿瘤负荷敏感的标记，可用于预测化疗效果[5]。因此，笔者探讨其作为血清肿瘤标记物的可能，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究纳入2010年10月-2011年12月在笔者所在医院收治、经病理证实为结外NK/T细胞淋巴瘤患者25例，所有患者均接受以门冬酰胺酶为基础的化疗。收集患者基础资料，包括性别、年龄、一般状态评分、原发肿瘤部位、B症状、LDH水平、IPI、Anna Arbor分期、初始治疗方案、初始治疗后的CR率及治疗前后外周血单个核细胞EBV DNA拷贝数。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均接受以门冬酰胺酶为基础的化疗，14 d为1个疗程，2～6个疗程（中位4个疗程），早期患者接受2～4个疗程化疗+联合根治性放疗，晚期患者单纯化疗。25例患者中，单纯化疗4例，化疗+放疗21例，1例非鼻型（皮肤）患者接受自体干细胞移植巩固治疗。以门冬酰胺酶为基础的联合化疗方案包括：SMILE方案（地塞米松、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、左旋门冬氨酸酶或培门冬酶、依托泊苷）、AspaMetDex方案（左旋门冬氨酸酶或培门冬酶、甲氨蝶呤、地塞米松）、GELOX方案（吉西他滨、奥沙利铂、培门冬酶）、LVP方案（培门冬酶、长春新碱、泼尼松）、L-CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松、左旋门冬氨酸酶或培门冬酶）。肿瘤放射治疗剂量为50～56 Gy（中位剂量54.6 Gy），2.0 Gy/次，1次/d。
1.2.2 外周血单个核细胞EBV DNA定量检测 治疗前及完成既定治疗后外周血单个核细胞EBV DNA水平，EBV DNA定量检测采用TaqMan荧光PCR反应体系，检测试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司。检测仪器采用上海枫林FTC2-2 000实时荧光定量PCR仪。操作步骤、结果判断及质量控制方法严格按厂家说明书进行。阳性判断标准为≥1×103 IU/ml。
1.3 观察指标及评价标准
全组患者末次随访日期为2014年11月20日。近期疗效标准参考国际淋巴瘤评价标准。总生存期（overall survival，OS）指治疗开始到死于任何疾病、最后随访日期或截止观察日期。无进展生存期（progression-free survival，PFS）指治疗开始时间到死亡、疾病复发、进展或最后随访日期或截止观察日期。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行数据的统计学处理，组间EBV DNA阳性率以率（%）表示，比较采用字2检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率及无进展生存率，采用Log-rank检验比较组间总生存率、无进展生存率。
2 结果
2.1 基本特征
患者年龄18～84岁，中位年龄61岁，60岁以上占56.0%（14/25）；Ⅰ期及Ⅱ期占84.0%（21/25）；有B症状40.0%（10/25）；鼻型84.0%（21/25），鼻外型4例，其中3例皮肤型、1例双侧肾上腺累及。IPI0.05），见表1。 2.2 初始治疗效果及治疗后EBV DNA水平
25例患者中，初始治疗结束后，17例患者达完全缓解，CR率达68.0%，未达缓解者8例（n-CR率达32.0%），包括7例治疗前EBV DNA阳性者及1例治疗前EBV DNA阴性者。治疗前EBV DNA阴性者缓解率85.7%（6/7）高于EBV DNA阳性者的61.1%（11/18），但差异无统计学意义（P>0.05）。18例EBV DNA治疗前阳性，8例治疗后转阴，10例仍呈阳性，8例转阴者均达完全缓解，缓解率100%，10例未转阴者，仅3例达CR，缓解率30.0%。
2.3 长期生存结果
全组随访2～57个月，中位随访21个月，随访率100%。7例出现疾病进展，进展时间2.5～37.0个月，中位进展10个月；6例因肿瘤进展死亡，生存时间2.5～46.5个月，中位生存16.75个月；3年OS和PFS分别为76.0%（19/25）和72.0%（18/25）。治疗后EBV DNA阳性3年OS和PFS分别为50.0%和25.0%，治疗后EBV DNA阴性均未出现肿瘤相关死亡或进展，初始治疗结束达CR者3年OS和PFS均为100%，未达CR者3年OS和PFS分别为25.0%和0。治疗后EBV DNA阳性及初始治疗结束未达CR者预后较差，达CR者的3年PFS例数、3年OS例数和未达CR者相比，差异均有统计学意义（字2=25.000 0、16.776 3，P=0.000 0、0.000 0），见表2、图1～3。
3 讨论
治疗前EBV DNA水平能反映肿瘤负荷。11个国家的38家医院的一项多中心回顾性研究表明（n=527，所有患者接受非蒽环类为基础的化疗），治疗前EBV DNA阳性与NKTCL患者高肿瘤负荷（如高LDH水平、Ⅲ/Ⅳ期、B症状、≥2个结外受累部位）相关，能反应肿瘤负荷[6]。而笔者研究表明，表面上治疗前EBV DNA阳性具有高肿瘤负荷，如高LDH水平、B症状和临床晚期，但是差异无统计学意义（P>0.05）。分析研究存在偏差可能与下列因素有关：（1）研究对象主要为早期患者，Ⅰ～Ⅱ期患者肿瘤负荷无显著差异；（2）本试验中检测外周血单个核细胞，而不是血浆中EBV DNA水平，可能导致不同的试验结果；（3）样本量小。需要大样本的队列研究去证实这个结果。
治疗前EBV DNA水平能可用于预测化疗反应。笔者研究发现，治疗前外周血单个核细胞EBV DNA阳性具有较低CR，可用于预测NKTCL患者对以门冬酰胺酶为基础的联合化疗方案的反应率。Kwong等[7]的研究结果显示，治疗前高水平的EBV DNA水平与临床分期晚期、高IPI及KPI有关，对SMILE方案反应率更低，治疗前全血EBV DNA载量低于105 copy/ml者的总有效率显著高于大于105 copy/ml者（分别为88%和44%），治疗前血浆EBV DNA阴性者对含培门冬酶的化疗CR率显著高于治疗前EBV DNA阳性患者（96.0% vs.69.8%，P=0.023）[8-9]。如果前瞻性研究能证实该结论，与含门冬酰胺酶为基础的联合化疗方案相比，治疗前高EBV DNA水平的患者可能从更强的化疗或新药获益。因此，笔者认为，治疗前EBV DNA水平可用于预测对门冬酰胺酶为基础的化疗敏感度，临床可根据治疗前EBV DNA水平来制定个体化治疗方案。比如，推荐对临床其他指标相同而治疗前EBV DNA阳性者采用较强的治疗方案，以降低患者的肿瘤相关病死率，而EBV DNA阴性者可采用适度的治疗方案，减少放化疗所带来的毒副作用，以提高患者的生活质量。
治疗后EBV DNA水平及治疗反应可预测预后。目前评估ENKL（鼻型）患者预后的模型主要为经典的国际预后指数（international prognostic index，IPI）及韩国预后指数（Korean prognostic index，KPI）[10]。大部分ENKL患者以局限性病变为主，较少出现骨髓受累和伴发全身症状，致IPI应用受限，而KPI基于临床分期、区域淋巴结受累、乳酸脱氢酶和B症状，并提出ENKTL的风险因素（包括年龄≥60岁、B症状、ECOG体能状态评分PS≥2分、LDH增高、区域淋巴结受累、肿瘤入侵骨或皮肤、高Ki-67、EBV DNA滴度≥6.1×107 copy/ml），该预后模型的提出主要基于回顾性研究，既往初始治疗模式以接受蒽环类药物为基础的化疗方案+放疗（RT），基于采用门冬酰胺酶为基础的联合化疗时代的现状，有必要提出新预后模型以指导治疗。
Kwong等[7]研究发现，在EBV DNA水平存在的情况下，IPI、KPI失去预测价值。并且研究者认为治疗前EBV DNA水平并不是PFS和OS的独立预后因素，而最终的治疗反应更具有预后意义。
笔者研究发现，治疗前EBV DNA水平及IPI预后指数（如年龄、LDH水平、临床分期、B症状和ECOG体能评分）与预后无关，毕竟肿瘤负荷只是预后因素之一，治疗后EBV DNA水平转阴性及达CR者具有更好的PFS和OS，治疗后EBV DNA阳性及初始治疗结束未达CR预示差的OS和PFS，是不良的预后因素，表明培门冬酶为基础的化疗方案可以克服上述因素引起的不良预后。
Kim等[6]依据最重要的生存预后因素：年龄、分期、非鼻型、远处淋巴结转移、EBV DNA，提出PINK-E预后模型，将患者（n=328）分为低危组（0～1个危险因素）、中危组（2个危险因素）、高危组（≥3个危险因素）三组，不同的危险分层和OS及PFS显著相关，3年总生存率分别为81%、55%和28%，低危组与高危组3年总生存率比较，差异有统计学意义（P ?C上所述，NKTL患者治疗前后的EBV DNA载量能够预测近期疗效和远期生存，与影像学联合，可用于指导临床制定治疗策略。遗憾的是，目前关于鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者预后（复发、生存率）的研究大多数为回顾性研究，且NKTCL缺乏标准化疗方案。尽管缺乏前瞻性随机对照研究数据证实，但笔者仍认为初始治疗及治疗过程中、治疗结束随访，定期监测外周血EBV DNA水平是适宜的，以快速地鉴定复发高危患者，并提前对其进行更积极的治疗风险评估和导向治疗（如造血干细胞移植），可能降低复发率并延长患者生存期。因为样本量的限制，需要扩大样本量及前瞻性研究证实。
参考文献
[1] Huang W T，Huang C C，Weng S W，et al.Expression of the multidrug resistance protein MRP and the lung-resistance protein LRP in nasal NK/T cell lymphoma：further exploring the role of P53 and WTl gene[J].Pathology，2009，41（2）：127-132.
[2] Kwong Y L，Kim W S，Lim S T，et al.SMILE for natural killer/T-cell lymphoma：analysis of safety and efficacy from the Asia Lymphoma Study Group[J].Blood，2012，120（15）：2973-2980.
[3] Jiang M，Zhang H，Jiang Y，et al.Phase 2 trial of "sandwich" L-asparaginase，vincristine，and prednisone chemotherapy with radiotherapy in newly diagnosed，stage IE to IIE，nasal type，extranodal natural killer/T-cell lymphoma[J].Cancer，2012，118（131）：3294-3301.
[4] Wang L，Wang Z H，Chen X Q，et al.First-line combination of gemcitabine，oxaliplatin，and L-asparaginase（GELOX） followed by involved-field radiation therapy for patients with stage IE/IIE extranodal natural killer/T-cell lymphoma[J].Cancer 2013，119（2）：348-355.
[5] Lo Y M.Quantitative analysis of Epstein-Barr virus DNA in plasma and serum：applications to tumor detection and monitoring[J].Ann N Y Acad Sci，2001，945（3）：68-72.
[6] Kim S J，Yoon D H，Jaccard， Arnaud，et al.A prognostic index fornatural killer cell lymphoma after non-anthracyline-based treatment：a multicentre，retrospective analysis[J].The Lancet Oncology，2016，17（3）：389-400.
[7] Kwong Y L，Pang A W，Leung A Y，et al.Quantification of circulating Epstein-Barr virus DNA in NK/T-cell lymphoma treated with the SMILE protocol：diagnostic and prognostic significance[J].Leukemia，2014：28（4）：865-870.
[8] Ito Y，Kimura H，Maeda Y，et al.Pretreatment EBV-DNA copy number is predictive of response and toxicities to SMILE chemotherapy for extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type[J].Clin Cancer Res，2012，18（15）：4183?C4190.
[9] Wang L，Wang H，Wang J H，et al.Post-treatment plasma EBV-DNA positivity predicts early relapse and poor prognosis for patients with extranodal NK/T cell lymphoma in the era of asparaginase[J].Oncotarget，2015，6（30）：30317?C30326.
[10] Lee J，Suh C，Park Y H，et al.Extranodal natural killer T-cell lymphoma，nasal-type：a prognostic model from a retrospective multicenter study[J].J Clin Oncol，2006，24（4）：612-618.
[11] Kim S J，Choi J Y，Hyun S H，et al.Risk stratification on the basis of Deauville score on PET-CT and the presence of Epstein-Barr virus DNA after completion of primary treatment for extranodal natural killer/T-cell lymphoma，nasal type：a multicentre，retrospective analysis[J].Lancet Haematol，2015，2（2）：e66-e74.
（收稿日期：2017-11-15）
发表于 2018-8-15 21:27:20