2018慢性咽炎从少阳论治之微见

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　　【摘要】少阳枢机不利是慢性咽炎的病机之一，枢机不利、郁火上冲扰肺则咳嗽咽痒，三焦气化不利则生痰，正虚邪恋则病情缠绵。治疗上当以小柴胡汤和解少阳、清解郁热，并合增液汤以增水行舟，促进痰液排出。
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　　【关键词】 慢性咽炎；少阳；增水行舟
　　【中图分类号】R254.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）16-0060-01
　　慢性咽炎是耳鼻喉科的常见病，常伴发咽干咽痒、咳嗽咯痰、咽部异物感等症状，中医称之为喉痹，往往因病情反复、缠绵难愈而治疗棘手。
　　1 少阳的生理病理
　　胡希恕曾提出鼻、耳、咽、目等孔窍的疾病属于少阳的范畴，慢性咽炎的病机可以从少阳来分析。其一，少阳主枢机，疏泄一身之气机，其中包括了呼吸之气，枢机不利，气机失畅，肺气不能宣降则易上逆作咳；其二，少阳胆腑内藏相火，有温煦脏腑的功能，三焦腑为水火气机升降的枢纽，主敷布阳气，二者都有火热的偏性，当枢机不利时易气郁化火。而肺金畏火，肺以降为用，当郁火上冲时，肺处高位易受火扰，导致肺失肃降则咳嗽；其三，手少阳三焦腑是决渎之官，为水液运行的通道。少阳枢机不利，三焦气化失司，则水液停聚而成痰。痰是异常的津液，没有滋养作用。肺为贮痰之器，而咽喉为肺之门户，痰浊黏附于咽喉，加之郁火上炎则咽痒、咽部不适；咽喉失于正常津液的滋养则咽干；郁热煎灼津液则痰黏稠难排，咳嗽不止。其四，少阳病的特点为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时……”少阳为一阳、小阳，位于六经中阳经入阴的中间阶段，正气不足，无以抗邪，所以病势缠绵难愈。正如张景岳所云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入如枢机也。”当正气亢奋时则祛邪达表，正气虚弱时则邪气深入，所以咳嗽呈阵发性呛咳，休作有时，是正邪交争的表现。所以少阳枢机不利是慢性咽炎咳嗽咯痰、咽痒不适的重要病机之一。
　　2 慢性咽炎的治疗
　　《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食， 心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之”中明确提出了小柴胡汤可以治疗咳嗽。其中柴胡、黄芩清解少阳郁热，半夏、生姜燥湿化痰、和胃降逆，姜枣草顾护中焦，扶助正气以祛邪，全方和解少阳，遏制郁火上冲与痰湿生成，从根源上解决咳、痰、痒的问题。若少阳郁火炽盛，或兼有烦躁、抑郁等情志问题，可合四逆散加强疏泄少阳气机之力；若咽痒明显，加蝉蜕、僵蚕以疏风止痒；若咽痛，加连翘、浙贝以清热利咽；若咽后壁有大量淋巴滤泡增生，加猫爪草、咸竹峰、赤芍等活血散结；若因肺气不利导致大便秘结，可加大黄或虎杖以泄热通腑。
　　此外，三焦气化不利不仅会产生痰浊之邪，也会造成局部津液的相对不足。临床上大多医家见有痰热之象就苦寒清热、燥湿化痰，使痰液的水分宣散，加重了津液的匮乏，使痰的质地胶着粘滞，难于咯出。慢性咽炎用“增水行舟”法帮助排痰常有明显疗效。“增水行舟”最早见于《温病条辨》的增液汤，是养阴生津以润肠通便的方法。以小柴胡汤合增液汤治疗慢性咽炎，通过滋养阴津以润滑咽喉，稀释痰液，使痰液更容易排出，是扶正祛邪的具体表现，即如《读医随笔》云：“津盛则痰有所载，而滑利易出也。”药后痰量暂时增多，但痰液排出是邪有出路的体现，痰咯尽则咳自止。
　　3 验案举隅
　　患者王某，男，51岁，2016年3月3日初诊，慢性咽炎、慢性胃炎史，吸烟史20余年。咽痒咳嗽已有数年，咽中有黄白痰，质稠，可咯出，夜间躺下时加重。近日腰酸痛，阴雨天加重，夜尿1～2次。纳眠可，食后困倦，大便可，小便少。舌红苔黄腻，脉左细滑无力，右弦细，两尺部无力。诊断为喉痹，辨证为痰热互结，痰湿阻络，兼有肾虚。治以清热化痰，除湿通络，补肾固本，方用温胆汤合小陷胸汤加减：法夏10g，竹茹15g，黄芩15g，瓜蒌皮15g，茯苓20g，厚朴10g，党参20g，川木瓜20g，威灵仙20g，秦艽10g，桑寄生15g，荆芥15g，防风15g，甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂。
　　3月12日二诊：患者腰酸明显缓解，夜尿减为1次。反复咽痒咳嗽，痰量减少，黄白相兼。饥时胃痛，舌暗红苔黄厚，脉弦滑，右寸较弱。时值阴雨连绵，天气寒冷，患者咽痒咳嗽不解，并诉微恶风，考虑为感受风邪，痰热内蕴，脾胃虚弱，继续予原方加减，加强疏风宣肺与健脾之力，故去厚朴、党参、桑寄生、威灵仙、秦艽、荆芥，加薏苡仁20g，款冬花15g，北杏15g，浙贝20g，苏叶15g，蝉蜕5g，牛膝20g，7剂。
　　20日三诊：患者已无腰酸，但咽痒咳嗽如常，痰转白稠，出现咽痛，头晕头痛，恶寒无发热，无汗，无鼻塞流涕。查体咽红，舌暗红苔黄厚腻，脉弦滑细数。患者外感风热的症状明显，故治以宣肺利咽解表，药用：麻黄10g，北杏15g，石膏30g（先煎），桔梗20g，玄参20g，黄芩20g，法夏10g，瓜蒌皮15g，浙贝15g，蝉蜕5g，葛根15g，茯苓20g，甘草6g，4剂。
　　26日四诊：患者咽痛、恶寒、头晕头痛症状明显缓解，但仍咽痒，痰黄白相兼，质稠，可咯出，痰多则咳嗽，心前区咳甚则痛。大便一日一次，质黏。查体咽红，咽后壁有大量淋巴滤泡增生，舌暗红苔白腻，中后根黄厚腻，脉左细右弦。改方为小柴胡汤合增液汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生姜10g，黑枣10g，党参30g，甘草6g，咸竹峰1g，僵蚕10g，蝉蜕10g，玄参10g，生地20g，赤芍15g，枳壳10g。患者前后共服用10剂，感觉痰量明显减少，质清稀而白，更易咯出，咽痒咳嗽明显缓解，夜间咳嗽已基本消失，余无不适，舌苔转为黄白偏腻。继续予上方加减治疗半月余，诸症基本痊愈。
　　按语：此例中以温胆汤合小陷胸汤加减清化痰热，注重疏风宣肺，却忽视了患者咳嗽阵作、痰液粘稠、久病体虚、缠绵不愈的特点，这些都是少阳枢机不利、郁火上炎、正不抗邪的表现。后改用小柴胡汤和枢机、清郁火、畅三焦、利湿热、健脾胃，重用党参以扶正祛邪，以增液汤加减促进痰液的排出，并以僵蚕、蝉蜕、咸竹峰疏风散热、化痰利咽，取得了良好的疗效。
　　4 小结
　　在慢性咽炎的治疗过程中灵活地把握少阳病的病机特点，以小柴胡汤合增液汤加减和枢机、解郁热、促排痰，是治疗取得效果的关键所在。
　　（编辑：李雁丹）