2018张大宁谈肾病―13常见肾脏疾病的治疗和护养

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　　糖尿病肾病是一种由于胰岛素分泌缺陷或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为基本病理生理改变的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱综合征。其发病与遗传因素、病毒感染、自身免疫、饮食因素、不良情绪等各种因素有关。典型表现为多饮、多食、多尿、身体无力或消瘦（所谓三多一少）。
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　　作为内分泌疾病的糖尿病，可由不同途径损害肾脏，这些损害可以导致肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管、肾小管直到间质，均有不同的病理改变和临床意义，包括与代谢异常有关的肾小球硬化症、细动脉性肾硬化症，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。但其中只有糖尿病性肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为“糖尿病肾病”。
　　糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，初期多归属于中医学“消渴”病的范畴，后期则可根据不同的临床表现，分别归属于中医“水肿”、“虚劳”、“消瘅”等范畴，近年来提出的“消渴肾病”的概念，可作参考。
　　糖尿病肾病分为五期。第一期为肾小球高滤过和肾脏肥大期。这是肾脏受累的初期改变，没有病理组织学损伤。第二期为正常白蛋白尿期。肾小球滤过率高于正常水平，运动后尿白蛋白排出率升高，病理改变为基膜增厚，系膜扩大。以上两期患者基本上无症状，且血压不高。第三期为早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”。肾小球滤过率下降到正常，尿白蛋白排出率持续升高，血压开始升高，可出现肾小球节样病变和小动脉玻璃样变。第四期为临床糖尿病肾病期。病理变化为弥漫性或继发性肾小球硬化，小动脉玻璃样变，表现为大量蛋白尿，肾小球滤过率明显下降。部分患者还伴有镜下血尿和少量管型。笫五期为终末期肾衰竭。肾小球滤过率大幅度下降，尿蛋白量因肾小球硬化而减少，尿毒症症状明显，该期多在糖尿病诊断后25-30年。
　　糖尿病肾病预防治疗的基本原则是“有效地控制血糖、有效地控制血压、有效地控制血脂和有效地保护肾脏”。控制血糖应将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，可口服从肠道排泄的降糖药，或直接使用胰岛素；服用血管紧张素转化酶抑制剂或AngⅡ受体阻滞剂来控制血压；服用降脂药以控制血脂；终末期肾衰的治疗，可参考本文“慢性肾功能衰竭”篇。
　　要有效地保护肾脏，饮食以高质低量蛋白为主，早期限制蛋白摄入量至每天0.6-0.8克/公斤；要避免感染、感冒；慎重使用抗生素，以减小对肾脏的损害；可服用冬虫夏草制剂，或以冬虫夏草、三七各等量研末口服，每日1次，每次2克，温水冲服。中医治疗常用知柏地黄丸、生脉散或金赝肾气丸加减。可参照本文之三“肾病综合征”篇的食疗方选用，但要顾及糖尿病的特点，考虑“糖”的摄入。可参考如下食疗方：1，黄芪山药汤：黄芪、山药各30克，冬瓜皮20克，水煎温服。2，苦瓜汁：50毫升，一日分2～3次服用。3，炒苦瓜：一日1次，服食50克。4，太子参芎汤：太子参、川芎各30克，黄芪10克，水煎温服。5，苦丁茶水：取苦丁茶15克，彻煎代茶饮。