[摘要] 对1例口服苯妥英钠后出现复视伴视力下降患者的临床资料、诊断及治疗结合相关文献进行回顾性分析，并探讨国家级名老中医吕海江教授中医药治疗本病的辨治要点，以提高中医临床医生对该病的认识。
http://
[关键词] 中医药治疗；苯妥英钠；复视；视力下降
[中图分类号] R742.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0132-03
Analysis and literature review of traditional Chinese medicine in the treatment of one case of diplopia complicated with vision loss after oral administration of phenytoin
WU Gaiping1 LV Haijiang2
1.The First Clinical Medical School，He’nan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450008，China；2.Department of TCM Ophthalmology，the Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000，China
[Abstract] A retrospective analysis was carried out on the clinical data， diagnosis and treatment combined with relevant literature of one case of diplopia complicated with vision loss after oral administration of phenytoin， and the key points of differentiation of traditional Chinese medicine in the treatment of this disease by Professor LV Haijiang， a national-renowned doctor of TCM， so as to improve Chinese medicine clinicians' understanding of the disease.
[Key words] Chinese medicine treatment； Phenytoin sodium；Diplopia；Vision loss
?S着医疗技术的不断进步，人们对于癫痫病的认识与研究也越来越深入。目前，广泛认为癫痫是属于一类脑电波异常的疾病[1]，其形成原因多与脑细胞膜上兴奋递质与抑制递质的失衡有关[2]。在抗癫痫病的治疗中，苯妥英钠的抗癫痫作用很强，对全身性及部分性癫痫均有较好疗效[3-5]，若苯妥英钠未及时经肝脏代谢，长期蓄积体内，则会出现一系列不良反应。现将我科于2016年诊治的1例长期不规律口服苯妥英钠后临床症状仅表现为双眼复视、视力下降、眼睑痉挛、眼球轻度震颤的病例报道如下，同时结合相关文献资料探讨本病的发病机制、临床表现、诊断及治疗等，并就国家级名老中医吕海江教授对本病中医方面的诊断及治疗作出相关分析，以提高中医临床医生对此类疾病的认识，早期辨证论治，以取得较好的临床疗效。
1 临床资料
赵某，男，25岁，因双眼复视伴视力下降2月，于2016年5月4日来我院眼科门诊就诊。患者癫痫病史20年，间断口服抗癫痫药苯妥英钠片（发作时， 0.1 g/次，3次/d，口服），控制良好。4个月前癫痫复发，服上药治疗2个月，1周后，自觉双眼视物模糊，遂至当地医院就诊，未做明确诊断，给予药物治疗（具体用药不详），效果不堪理想，近2个月来未系统治疗，视物模糊症状加重，常出现视一为二，视力下降，右眼明显。既往史：否认高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等病史；否认结核、肝炎等传染病病史；否认外伤及手术史；过敏史：否认药物及食物过敏；个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒嗜好，无家族遗传病史。
1.1 相关专科检查
视力：右眼：0.6，左眼：0.8，矫正后均不提高；裂隙灯检查示：双眼外观端好，球结膜充血（+++），角膜光滑，KP（-），闪辉（-），前房深浅可，双侧瞳孔扩大，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，晶体透明，双眼底未见异常。眼睑痉挛，患者注视时，双眼均呈轻度眼球震颤；血压：120/81 mmHg。中医四诊症见：头晕，口苦咽干，睡眠较浅，夜间多梦，饮食一般，二便尚可，舌红，苔薄微黄，脉浮数。
1.2 中医诊断及治疗
中医诊断：视歧（双），肝经风热证；西医诊断：复视（双）。辨证分析：肝之经脉直接与目系相连，风热之邪侵袭人体，循肝经上犯于目，致玄府闭塞，神光不得发越，故视一为二，视力下降；热郁脉络，则白睛红赤；风热内扰，则眼睑痉挛，头晕，扰乱心神，则睡眠较浅，夜间多梦；口苦咽干，舌红，苔薄微黄，脉浮数等，均为肝经风热之象。治疗当以祛风清热，开窍明目为主，方用新制柴连汤加减。处方：醋柴胡15 g，黄连10 g，黄芩12 g，赤芍20 g，蔓荆子15 g，栀子10 g，荆芥15 g，防风12 g，龙胆草10 g，石菖蒲15 g，白芷20 g，木瓜10 g，丹皮炭15 g，茯神30 g，地龙10 g。7付，水煎，分早晚两次温服。
二诊：自觉双眼视物模糊及眼睑痉挛症状有所改善，双眼结膜充血（+），瞳孔正圆，约3.5 mm，对光反射灵敏，查视力：右眼：0.6+3，左眼：0.8+2。患者头晕症状明显减轻，仍有轻度眼球震颤，睡眠稍差，手脚心易出汗，大便稍干，舌边尖红，苔薄微黄，故上方去丹皮炭、醋柴胡、赤芍、木瓜，加莲子心6 g、生白芍20 g、酒大黄6 g（另包）、地骨皮20 g、青蒿30 g。10剂，煎服同前。 三诊：患者述双眼视物模糊症状明显改善，查视力：右眼：0.8，左眼：1.0，出汗止，眼球震颤症状消失，大便正常，2次/d，偶有反胃不适症状，上方去酒大黄、地骨皮，青蒿，加胆南星10 g、姜竹茹10 g、清半夏10 g、橘络6 g，继服10剂。共治疗27 d，患者视力达右眼：1.0-2，左眼：1.0，双眼视一为二症状消失，眼睑痉挛及眼球震颤症状消失。随访3个月，病情稳定。
2 讨论
癫痫俗称“羊癫疯”，是神经系统较常见的一类疾病，其发病率为1%，据统计，每年大概10万人中约有50人新发本病[6-7]，然而就我国来讲，每年本病的新发人数可达70万[8]。本病多发于儿童和青少年[9]，临床表现复杂多样，发病突然，其危害主要集中于脑部，表现为意识、运动、精神及植物神经等方面的障碍，可分为大发作、小发作、局灶性发作及精神运动性发作。本病一旦确诊，对患者本人、家庭及社会造成很大影响，国际社会对癫痫患者生活度的提高越来越关注，并提出：对癫痫病治疗的目标应是完全控制惊厥发作，无或仅有轻微不良反应，维持正常生活方式[10]。目前对癫痫的治疗虽然有多种方法，但最有效的仍是药物治疗。抗癫痫药物分多种，治疗时均可导致精神症状和中枢神经系统抑制反应，包括困倦、共济失调、认知损害、激惹、复视和头晕[11]。本文就苯妥英钠相关内容进行讨论。
苯妥英钠又称大仑丁，为临床上常用的抗癫痫药物，不仅能够阻滞Na+，Ca2+两种电压型通道，还能对钙调素激酶系?y产生作用，进而影响突触传递递质的功能[12]。苯妥英钠口服容易吸收，但速度较慢且不规则[13]，其代谢具有非线性特征[14]，当体内血药浓度达到有效血浓度最大阈值时，其半衰期可大大延长，不能在体内及时羟化，此时稍微增加剂量即可引起血药浓度大幅度上升而发生中毒[15]。对于长期服用苯妥英钠的患者，如其出现头晕、恶心呕吐、双眼视物模糊、共济失调、行走障碍等症状时，应考虑过量或中毒可能[16]。本例患者长期口服苯妥英钠，缺乏对其毒副作用的认知，进而出现视物模糊，视力下降，头晕等不良反应。
从本病的主要临床特点来讲，本病属中医“视歧”的范畴，结合患者病史、舌脉及全身症状，分析其病因病机为风热之邪侵袭人体，循肝经上犯于目，致玄府闭塞，神光不得发越，且风热内扰，热郁脉络，故出现视一为二，视力下降，白睛红赤等症状。辨证为肝经风热证，方选新制柴连汤加减。新制柴连汤出自清代黄耐庵编著的《眼科纂要》一书，取本方加减用之以祛风清热，开窍明目。方中醋柴胡、荆芥、蔓荆子、防风祛风散邪，有研究表明，柴胡中的柴胡总皂甙可干预海马谷氨酸（Glu）以及海马γ-氨基丁酸（GABA）的变化使之趋于正常[17]，此外，柴胡皂苷α可调控离子通道，抑制Glu激活的星形胶质细胞Ca2+升高并释放IL-6，可能为其抗癫痫作用机制之一[18]；黄连、黄芩、龙胆草、栀子清肝泻火，退赤明目；赤芍清热凉血，加丹皮炭活血祛瘀效果更佳；白芷配防风以散邪明目，取其“火郁发之”之用；方中加入木瓜、地龙疏经通络，石菖蒲、茯神开窍安神，而石菖蒲的主要有效成分为β-细辛醚，有研究表明此类物质能显著降低癫痫大鼠脑皮质Glu[19]。二诊时患者出现睡眠稍差，手脚心易出汗，大便稍干，结合舌脉，故于原方基础上去丹皮炭、醋柴胡、赤芍、木瓜，加莲子心清心安神，生白芍、地骨皮、青蒿敛阴潜阳，配后下之酒大黄除湿泻热通便。三诊时患者眼部不适症状消失，仅见偶有反胃不适症状，于二诊方基础上去酒大黄、地骨皮，青蒿，加胆南星、姜竹茹、清半夏、橘络以降逆止呕。
此患者发病后双眼视力逐渐下降，未经系统检查和治疗，经中医辨证用药后复视消失，视力提高，提示临床上遇到口服苯妥英钠中毒后复视伴视力下降的患者应先明确其病因，必要时可对患者进行血药浓度监测以减少不良反应发生率[20]，并可采用中医辨证治疗以取得一定效果。
目前中医药在抗癫痫病方面的研究已经从单纯的疗效验证及疗效比较方面向药物对人体的作用机制方面发展，为宏观到微观的研究，并取得一定成绩，但目前的研究对于治疗癫痫病的效力尚不足，且中药中的一种或多种西药成分之间常可相互影响，对相关机制及疗效的研究评价往往达不到理想效果。但中医药仍是治疗癫痫病的不可或缺的方法之一，需要进一步探索。
[参考文献]
[1] 李粉梅.苯妥英钠治疗癫痫的临床应用及不良反应[J].山西医药杂志，2016，45（5）：584-586.
[2] 姜德华，黄成琼，王博，等.ABCB1基因多态性与苯妥英钠治疗癫痫疗效的相关性研究[J].中华临床医师杂志，2015，9（13）：27-31.
[3] 吴华伟，蔡润，毛德佳，等.川芎嗪注射液联合苯妥英钠治疗外伤性癫痫的效果观察[J].中医药导报，2015，22（8）：47-49.
[4] 靳晶，柴静，柴士伟.丙戊酸钠与苯妥英钠治疗癫痫持续状态的系统评价[J].中国现代应用药学，2015，32（1）：90-94.
[5] 蓝日观.丙戊酸钠与苯妥英钠治疗56例癫痫全面性强直阵挛发作的临床疗效比较[J].中国民族民间医药，2014， 24（10）：32-33.
[6] Kwan P，Schachter SC，Brodie MJ.Drug-resistant epileosy[J].N Engl J Med，2011，365（10）：919-926.
[7] McCorry D，Chadwick D，Marson A. Current drug treatment of epilepsy in adults[J]. Lancet Neurol，2004，3（12）：729-735.
[8] 陈伟贤，蔡颖源.癫痫及抗癫痫药物的应用[J].中华全科医学，2015，13（6）：866-867.
[9] 孔丽娜.强化心理护理对癫痫患儿治疗依从性及不良情绪的影响[J].河南医学研究，2017，26（20）：3789-3790.
[10] International League Against Epilepsy. ILAE commission report. The epidemiology of the epilepsies： Future directions[J]. Epilepsia，1997，38（5）：614-618.
[11] 吴冬燕，朱国行.抗癫痫药物的分类、作用机制与不良反应[J].上海医药，2015，36（9）：3-7.
[12] 魏丽停.苯妥英钠治疗癫痫的临床应用及反应[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：38.
[13] 贺晓瑜，薛艺东，刘惠芳.以头晕、步态不稳为首发症状的苯妥英钠中毒误诊分析[J].临床误诊误治，2017，30（8）：46-49.
[14] 国家药典委员会.中华人民共和国药典？临床用药须知[M].北京：中国医药科技出版社，2011：29.
[15] 阎晋萍.1例苯妥英钠中毒病例分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（84）：149-151.
[16] 费春华，张敏.服用苯妥英钠40年致慢性蓄积中毒一例[J].精神医学杂志，2012，25（6）：465.
[17] 谢炜，李长征，鲍勇，等.戊四氮慢性点燃大鼠海马谷氨酸、γ-氨基丁酸阳性细胞变化及柴胡总皂甙的干预作用[J].南方医科大学学报，2006，26（8）：1132-1135.
[18] 肖花明，王毅.癫痫的药物治疗研究进展[J].世界临床药物，2012，33（1）：22-24.
[19] 方永奇，方若鸣，方更利，等.β-细辛醚对癫痫大鼠脑皮质Glu、GABA、GAD的影响[J].中国药房，2007，18（27）：2097-2098.
[20] 李杨，李连杰，蒋登高，等.2012年监督抽验的247批苯妥英钠片质量评价[J].药品评价，2014，11（4）：24-26.
（收稿日期：2017-11-17）
发表于 2018-8-15 19:53:05