[摘要] 目的 探讨可脱球囊治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的治疗效果。 方法 回顾性分析2009年1月～2017年4月中国医科大学附属第四医院神经外科收治的外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者33例，采用可脱球囊治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者，其中单球囊栓塞26例，多球囊栓塞7例，观察瘘口封堵情况及术后的并发症发生情况。结果 患者颅内杂音、突眼、颅神经麻痹等临床症状均得到改善；2例（6%）发生术后24 h内球囊破裂，再次球囊栓塞后完全封堵；1例（3%）并发外展神经损伤，术后3个月回访好转。 结论 可脱球囊治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘安全可靠。
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[关键词] 可脱球囊；外伤性颈内动脉海绵窦瘘；血管栓塞治疗；介入治疗
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 16737-9701（2018）03-0077-03
The experience and inspiration of intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula
GAO Fei
Second Department of Neurology， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula. Methods 33 cases with traumatic carotid-cavernous fistula at the Department of Neurosurgery in the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University from January 2009 to April 2017 were retrospectively reviewed. The patients were received intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula. Among the patients， 26 cases were single ball embolism， 7 cases were multi balloon embolism. During the treatment， observation of fistula closure and postoperative complications were carried out. Results Patients with intracranial murmur， exophthalmos， cranial nerve paralysis and other clinical symptoms had been improved； in two cases（6%）， the balloon ruptured within 24 hours after operation， and completely blocked after balloon embolism again. One case（3%） supervened abducent nerve injury while improving after three months of the operation. Conclusion Detachable balloon treatment of traumatic carotid cavernous fistula is safe and reliable.
[Key words] Detachable balloon； Traumatic carotid cavernous fistula； Vascular embolization； Interventional therapy
?i内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）是在海绵窦段的颈内动脉或分支断裂造成的，常见原因是颅骨骨折碎片或微小动脉瘤破裂引起，常引起的症状是颅内杂音、突眼、颅神经麻痹、视力下降等。由于解剖结构上的特殊，颈内动脉海绵窦瘘自然愈合的概率很低，因此采取有效的临床治疗手段尤为重要[1]。以前有患侧颈动脉结扎以及海绵窦处颈内动脉修补术治疗外伤性CCF，但是并发症较多。近年随着血管介入治疗技术的不断发展，其已经成为CCF的首选治疗方法[2]，可脱球囊、弹簧圈、胶单一或联合使用的血管内治疗CCF，疗效显著，并发症少，而其中可脱球囊血管内介入治疗是治疗CCF 最常用的方法[3]。本文研究单独使用可脱球囊栓塞CCF的疗效分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2017年4月中国医科大学附属第四医院神经外科收治的外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者共33例，其中男27例，女6例。年龄26～59岁，平均38.3岁。
1.2临床症状
33例颈内动脉海绵窦瘘患者均为外伤性，颅内杂音31例，突眼26例，球结膜红30例，颅神经麻痹28例。
1.3影像学资料
33例颈内动脉海绵窦瘘患者均经脑血管造影检查证实为CCF，根据Barrow分型均为A 型。其中患侧大脑前、中动脉显影4例，单一大脑前或中动脉显影8例，大脑前、中动脉均不显影21例；眼静脉引流31例，岩上窦引流5例，岩下窦引流7例，脑皮层静脉引流2例。 1.4治疗方法
全脑血管造影检查，局麻，右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，5F多功能造影管分别置入左右颈内动脉，左右椎动脉造影，并在患侧颈外动脉造影，在患侧的椎动脉侧位造影时补照压患侧颈动脉和健侧颈内动脉造影时加照正位患侧压颈动脉造影，观察瘘口位置及大小。
手术采用局部麻醉，对于少数不配合患者采用全身麻醉。右侧股动脉穿刺，全部病例均经造影确定CCF后，8F指引导管放置颈总动脉分叉处，Balt球囊1#完全充盈0.25 mL，7×10 mm；2#完全充盈0.60 mL，7×20 mm；3#完全充盈0.50 mL，9×11 mm。常用2#球囊在球囊导管的推送下，顺血流方向流入瘘口，注射造影剂充盈球囊，造影检查瘘口封堵情况，海绵窦无造影剂显影，为完全栓塞，如果仍显影再放第2枚、第3枚球囊，本组最多放置5枚。
1.5术后处理
术后应严密观察患者的病情变化，需要特别注意患者神志是否清醒，语言和肢体运动功能是否受到影响，另外是否出现颅内轰鸣音以及患侧眼眶杂音。术后3 d，患者尽量制动以防止球囊移位。针对过度灌注综合征者，应及时进行控制性降压。术后3个月，患者需进行门诊或者电话随访，或进行CTA、DSA 随访检查等，了解患者康复情况及病变血管所致缺血性事件发生情况。
1.6 治疗效果评价标准[4]
结合患者术后临床症状改善情况和患者影像学效果对治疗效果进行综合性分析。手术成功的标准为：球囊位于海绵窦内、颈内动脉腔外；临床症状如突眼、视力下降、结膜水肿以及颅内血管杂音等症状消失；影像学结果显示海绵窦相关引流静脉不再显影，颈内动脉血流通畅。
2 结果
本文患者单球囊栓塞26例，多球囊栓塞7例，均为完全栓塞，保留患侧颈内动脉。症状改善：术后1周内颅内杂音31例均消失，突眼26例均好转，颅神经麻痹28例好转；并发症：2例（6%）发生术后24 h内球囊破裂，再次球囊栓塞后完全封堵；1例（3%）并发外展神经损伤，术后3个月回访好转。多球囊治疗A型CCF见封三图5。
3 讨论
CCF是一种少见的以眼部症状为突出表现的颅内血管病变，自愈率很低，如任其发展将导致失明及偏瘫，甚至神经功能的不可逆损害，病情严重者在短时间内死亡[5]。因此，CCF的临床治疗受到广泛关注，其治疗目的主要在于闭塞瘘口，改善脑部血供，使眼球回缩，保护视力[6]。理想的治疗效果是有效地封闭瘘口，同时保持颈内动脉通畅[7]。
根据脑血管造影所见到的颈内动脉与海绵窦相沟通的情况，1985年Barrow将CCF分为四型。A型：颈内动脉主干与海绵窦相通；B型：颈内动脉的分支与海绵窦交通；C型：颈外动脉与海绵窦交通；D型：B+C型，即颈内动脉分支与颈外动脉同时与海绵窦交通[8]。在外伤CCF中，A型是最多见的。自发的CCF属于不同分型，本组选择均为A型CCF。A型CCF为高流量型瘘，在术前应针对瘘口位置仔细评估[9]。一般情况下，瘘口单一，多位于海绵窦段的水平段和后升段，这样球囊导管较容易到位[10]。但是也存在少数情况下，瘘口位于前曲段和前升段处，球囊导管由于质地略硬，到达前曲段后难以转折进入瘘口，因此手术容易失败。
瘘口的大小与伤后治疗间隔时间有关，选用的栓塞材料要考虑瘘口的大小及选择动静脉入径。目前也有些学者选用覆膜支架、弹簧圈及胶栓塞CCF[11-13]，但是材料贵，操作相对复杂，而且一旦胶反流入颈内动脉，就会造成灾难性后果。目前，经可脱性球囊栓塞技术是治疗CCF 的首选方法[14，15]，并且广泛应用于临床[16]。大部分CCF可以使用一个球囊完全栓塞，本组单球囊栓塞26例，占78.8%（26/33），操作简单，经济有效。脑血管造影检查证实为CCF，其中患侧大脑前、中动脉显影4例，认为相对瘘口较小；单一大脑前或中动脉显影8例，瘘口中等；大脑前、中动脉均不显影21例，瘘口较大。但是血管造影不是每个瘘口大小可以判断的，瘘口较小，可能放置球囊失败，有时可用一个球囊封堵瘘口远端ICA，使流向瘘的血流增加，便于可脱球囊流入海绵窦内栓塞。有学者认为[1]弹簧圈加胶能完全栓塞CCF，因?榈?簧圈的栓塞缝隙可以被胶充填，而单独使用球囊不一定。而本组33例完全栓塞，有1例并发颅神经损害，2例24 h球囊破裂后，再次球囊完全栓塞，未再复发。结果证实球囊在大多数A型CCF治疗中有效，认为球囊可以通过膨胀封堵瘘口。海绵窦较大或无分隔，一个球囊无法完全封闭瘘口时，需要多球囊栓塞，前面的球囊尽可能向里放，避免影响后面球囊进入致使瘘不能完全栓塞。多球囊进入海绵窦内，互相依靠挤压固定，最后一个封闭瘘口的球囊通过挤压周围固定物（海绵窦壁或其他球囊壁），达到完全封闭瘘口，待球囊逐渐缩小，海绵窦内血栓形成，瘘不再复发。
综上所述，对大多数Barrow A 型CCF患者，可脱球囊血管内介入治疗安全有效，方便经济。通过认真评估患者病情、制定合理治疗策略，可脱球囊血管内介入治疗能取得良好效果，且术后并发症少，可作为首选治疗方案。
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（收稿日期：2017-11-01）
发表于 2018-8-15 19:51:06